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愛你想你恨你:走進邊緣人格的世界(连载完毕)

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发表于 2018-9-4 08:27 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 赵康 于 2018-9-15 08:26 编辑

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作者: 傑洛.柯雷斯曼 / 郝尓.史卓斯
译者: 邱約文
装帧: 平装
ISBN: 9789867574534



内容简介
愛你、想你、恨你》是第一本以通俗語言介紹邊緣人格的專書,具有不容忽視的重要位置,不只可作為精神科醫師、臨床心理學家、兒童發展專家、心理及家庭治療師、協助戒酒與戒毒的諮商師、宗教輔導人員、飲食疾患治療師、壓力諮商師等相關專業人士參考,更可為患者、家屬、社會大眾打開一扇理解之窗,減輕相處過程中的挫折與艱辛。

作者简介
傑洛.柯雷斯曼(Jerold J. Kreisman, M. D.),精神科醫師,也是邊緣性人格疾患的專家,《愛你,想你,恨你》是一書公認是精神醫學領域相關邊緣人格的經典學術之作。郝爾.史卓斯(Hal Straus),醫療保健作家,作品散見各雜誌專欄。



 楼主| 发表于 2018-9-4 08:29 | 显示全部楼层
爱你想你恨你:走进边缘人格的世界

郝尔•史卓斯杰洛•柯雷斯曼 著

邱约文 译 王浩威审阅 导读

作者序

过去,医生总要等到有了症状才开始治疗,很少重视事先的预防。以前几乎不曾听过,为了避免罹患心脏病、中风等疾病,必须之前就改变生活方式,像是注意饮食、适量运动、戒烟戒酒等等。除了几种家常疗法外,人们总认为自我治疗是次等的选择,比不上医生的处方和医疗来得有效。

一般说来,病人会依赖医疗专业人员的治疗,但不会期待医疗人员在自己病发前就帮忙预防。病人不会要求医师详细说明病情,而医师也不认为这是他们专业服务的一部份。大众看待疾病,基本上就像看待赌博轮盘上的号码一样——有人很幸运,一直保持健康,也有人生病、受伤了,不得不找医生治疗。

近来,这样的观念有了彻底的改变,自我治疗与预防医学成为医疗计划的重点。医学研究的发达、消费者意识的抬头、医疗成本的剧幅攀升等等因素,在在提醒了人们,许多疾病是能够以适当的方法加以预防的。今天,人们比以往更关心自己的身体,想要了解并掌握自己的健康。


在心理卫生的领域,很明显也有同样的趋势。在临床人员努力倡导之下,病患们已学习到某些疾病的成因与治疗方式。美国精神医学学会(APA)与其他专业团体,也比以往更积极地推动精神疾病相关的立法,促进大众对心理疾病的认识。例如全美康复之友协会(NAM)等消费者组织,不仅广发倡导手册,也成立了咨询专线,协助患者及其家属面对各式各样的精神疾病。

尽管趋势如此,有关精神疾病的书籍,对一般大众来说却多半深奥难懂。执业以来,我曾遇到无数的病患和家属询问,是否能推荐他们有关边缘性人格疾患(Borderline Personality Disorder,BPD,简称“边缘人格”)的读物——也就是本书的主题。在此之前,并没有为非专业人士所写的相关书籍,当时我只能低声表示抱歉。

大众因为不了解精神疾病,所以付出了一些代价,其中最严重的后果,可能是精神疾病遭到不公平的对待,不断被社会污名化。很少人会把生理上的疾病,怪罪成患者自己的过错。对于身体生了病的人,我们习惯上的说法是:他“被某某疾病拖累”、“受某某病痛的折磨”,或是“不幸罹患某某疾病”;被归咎的,总是不良的卫生条件,或是某种微生物、病原体。

但就精神疾病来说,情况则不然。这个时候,大部份人的认知是:他“是”躁郁症、精神官能症、精神分裂或边缘人格,或者说,他“成为”躁郁症、精神病、精神分裂或边缘人格。这些语法背后的意涵非常微妙,影响却很显著。受精神疾病所苦的患者原本是受害者,反而得承担大部份的过错,即使这样的看法在少数案例上可能有道理,但多数的例子仍旧不能成立。然而,就是这些偏见加深了大众对精神疾病的误解、敌视和不安。举例来说,有个人的朋友生病住院了,他毫不考虑就跑去探望,但如果朋友住进的是精神科病房,他可能会害怕去探病,甚至为此感到难堪不已。人们可以理解生理疾病复杂的成因,却无法彻底认识精神疾病的原因或其所导致的行为。从许多方面来说,我们对于精神疾病的了解,赶不上我们对生理疾病的认识,而我们给予精神疾病患者的同理心,更是远不及对生理疾病患者的了解与同情。这样的发展令人深感遗憾,但倒也不教人意外:因为迟至十九、二十世纪交接之际,心理学才被正视为一门科学,而直到今天,人类心智复杂的生理基础,仍是生命科学最大的谜。

由于我们的理解不足,导致整体社会所承受的负担格外沉重,像是缺乏足够的公共基金来设置心理卫生设施,对于精神疾病患者的歧视时有所闻,与精神疾病相关的暴力案件层出不穷——对妇女与儿童的家暴、近亲间的性侵害、酗酒与嗑药等等的犯罪行为等等。患有严重精神疾病的人数不断增加,但诊疗的设施实际上却逐渐减少。到最后,精神疾病未接受适当治疗所衍生的问题,从金钱或道德上来说,都是庞大的社会成本。

由于信息的延误,人们对边缘性人格疾患更是迷思重重,与如今广为宣传的正确病因、疗法之间,有着很大的落差。根据估计,大约有一千万名美国人患有边缘性人格疾患(编注:截至原书出版之际,1989年),但能概略描述这项疾患的民众却非常少,原因很多。首先,在精神疾患的诊断上,边缘人格是相当新的概念,其次,某些心理卫生专业人士对这项精神疾患的看法非常分歧,而最重要的原因是,这项疾患本身具有矛盾的特质,病况不一且令人难以捉摸。

撇开这些不谈,边缘性人格疾患还牵涉到一些重要的社会议题,像是儿童受虐、质量不佳的托儿服务、家庭的解构、离婚、迁徙、妇女角色转变等等。除此之外,逢缘人格这个新的观点,能让我们重新理解某些令人困惑而又日益普遍的心理疾患,包括暴食症、厌食症、酗酒、毒瘾、忧郁症、自杀等等。

事实上,许多心理卫生专业人士深信,我们正处于“边缘人格的时代”。就如佛洛伊德所处的年代,歇斯底里型的精神疾患反映了当时压抑的欧洲文化,而边缘性人格疾患的患者(本书简称“边缘人格者”)破碎的自我认同,以及难以维持稳定的人际关系,也许在今天所反映的,正是社会的组成单位从稳定趋向瓦解的现象。

本书的目的是要填补边缘人格相关信息的缺口,因此我们将读者设定为一般大众,而这些读者所抱持的阅读动机,只是单纯地想多了解这个普遍又恼人的症候群但提供讯息并不是唯一的目的,我们探讨这个症候群所采取的方式,是要试着让读者在理解之余,也能感同身受边缘人格者的心境和处境。我们相信,当读者从书中案例发现某些自己曾经体会过的经验时,才能真正的认识边缘性人格疾患。

我们都曾经感觉寂寞、怕遭人遗弃、有伤害自己的冲动,或是感觉无法与人亲密、身处人际关系中的风暴等等,但边缘人格者几乎时时刻刻生活在这样的情绪当中,而且感受更为强烈。许多患者的精神与情绪处于极大的痛苦,有如肉体的痛楚般灼烈,甚至更恐怖,他们身陷痛苦却不明原委,也不知如何处理或寻求帮助。已被诊断出有此症状或正考虑寻求治疗的读者将会发现,我们在书中尽可能避免使用复杂的精神医学术语,就是希望能增进患者对自己的认识,也能提供些许慰藉、信心与因应的策略。

此外,书中也提出,当今社会的某些层面如何强化了边缘人格的特质,并就此建议改善的方向。

虽然本书主要是为一般读者而写,对专业人士也有所帮助,可作为专业参考,或推荐给渴望了解边缘性人格疾患的患者和案主。书中有关边缘人格者的病理现象描述,可作为精神科医师、临床心理学家与心理学相关研究学者(尤其是儿童发展的专家)、心理治疗师与家族治疗师、协助戒酒与戒毒的咨商师、宗教相关人员、饮食疾患治疗专家、压力咨商师,以及其他相关专业人士工作上的参考。附录包括《精神疾病诊断与统计手册第四版》对精神疾病的分类、药物治疗、精神分析学说与其他边缘人格相关理论的演进等,应能满足专业人士的需求。

我们希望本书所提供的实用方法,能协助边缘人格者的亲友面对这个令人心力交瘁的精神疾患。边缘性人格疾患被公认是最令人挫折的精神疾病之一,难以因应、难以治疗。然而,不论从诊断或实务上来说,是否患有边缘性人格疾患,必须依据患者与他人之间的关系来判断,因此我们相信,人性相互依赖的需要若能引导得当,将是协助边缘人格者及其近亲密友的最佳工具。希望这本书能减轻他们旅程上的艰辛。

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发表于 2018-9-4 10:24 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2018-9-5 07:00 | 显示全部楼层
导 读

精神科医生、作家 王浩威

八〇年代,在台湾,边缘性人格疾患还是十分争议的。

我还记得当时自己是住院医师,在科内报告一个被自己诊断为边缘性人格疾患(简称边缘人格)的一位住院个案。一位十分敬仰的前辈教授忽然十分生气地说:“什么边缘人格?美国人自己创造出来的玩意嘛!就是latent schizophrenia(潜伏期精神分裂),你们年轻人总是爱新的……。”

边缘性人格疾患的诊断确实是充满争议,特别在那一个时代。不赞成的人就像上述提及的那位教授,认为是精神分裂病的前兆,只不过是多一个花俏新名词罢了也因为如此,在美国诊断系统DSM的第一和第三版,都没列入这个诊断。

支持这个诊断的人,却是可以回溯到1934年海伦•朵依契(Helen Deutsch,心灵工坊《母性精神分析》介绍的四位女性之一)提出的“彷若”人格(As-If Personality),她描述某种病人像变色龙一样,谁对他好就不自觉得变成那个人的风格。后来阿道夫•史登(Adolf Stern)在1938年提出“边缘性”(borderline)这个词,指的是“自恋、心灵淌血、负面治疗反应、不当的过度敏感、自卑感、自虐、舔自己的伤口、身体焦虑、投射和现实感障碍”。他用“边缘性”一词,指的是在精神疾病精神分类中的两大区块,也就是“精神病”(Psychosis)和“精神官能症”(Neurosis,大陆译为“神经症”),这是一群两边都放不进的病人,就好像夹在两大国度中间的“国界”(borderline。这也就是为何日本译成“境界性”)。


究竟有没有边缘性人格疾患?它是不是精神分裂的先兆?

住院医师的第一年后期,约是1989年,在陈珠璋教授的督导下,台大进行第一次边缘性人格疾患病患团体心理治疗,由第二年住院医师陈尚义、曾美智和张学岭负责(这时,荣总张凯理医师也几乎在同一时间——似乎更早一点——开始同样病人的团体治疗)。

十八、九年过去了。当年参加团体治疗的这一群病人,的确有个案发展成典型的精神分裂病,在各医院辗转,最后到慢性疗养院长期住院去了。但是,也有的个案继续接受不同的治疗,如今维持相当好的生活功能,看不出任何病。我自己熟悉的就有一位,他一直到现在还接受心理治疗,但纯粹是支持性的需要,完全没有边缘人格的相关症状了。

当年有些个案在日后演变成精神分裂病,应该是经验不足无法正确诊断边缘人格的缘故,再加上当时边缘人格确实较少,为了组成一个治疗性的团体,不免放宽标准将临床上所有的“困难处理个案”(the difficult patients)都纳进来了。

《爱你,想你,恨你》一书,出版于1989。虽然已经是相当长的一段时间了,还是美国专业人士最推崇的一本,让一般人了解边缘人格最佳的选择。不论是亚马逊网路书店里,还是病人及家属团体的网页上,到现在都可以看到,仍列这类书的第一名。

在台湾,边缘人格的诊断愈来愈常见了。以前任何医院精神科住院或急诊一听到有这样的病人来了,所有的工作人员立刻闻声色变。现在,医院的惊恐还是依旧,却因为更多学校可以看到同样病人,也让大学或中学的辅导老师开始加入“闻声色变”的行列了。

在这情况下,《爱你,想你,恨你》这本书能够翻译出来确实是好的。只是,距离相当长的时间,有关于边缘人格的研究也有了许多新的概念。为了避免不必要的困惑,特别将近二十年的发展,简单整理成下文。

关于定义和心理治疗

直到今天,我们可以说:边缘性人格疾患是一个复杂而严重的心理疾病,主要的特色是情感拿捏和冲动控制的全面性困难,以及在人际关系和自我形象的持续不稳。

1987年《精神疾病诊断与统计手册第三版》推出,边缘性人格诊断第一次正式纳入这套美国官方系统,当时的定义主要是受到约翰•甘德逊(John Gunderson)等人的影响。1994年在第四版(DSM-IV)中提出的定义,更清楚地认定边缘人格是“一种全面性的困难,包括情绪、人际关系、自我形象和情感的不稳,也包括明显的冲动”,这些看法是以临床治疗的经验提出来的。

整个八〇年代还没有谈得上成功的治疗,不论精神分析取向或精神动力取向的治疗和认知行为治疗等,甚至住院治疗,都只是有助危机处理但没有具体目标,以致还造成伤害。这些情形在精神医学界或心理卫生界里,也是逐渐才自我觉察到。

到了九〇年代,边缘人格者社会能力的不足开始受到治疗界的重视,实证证据成为判断治疗效果的基础。团体治疗和家族治疗获得初步的成功;奥托•肯伯格(Otto Kernberg)等人以移情为焦点的动力治疗也逐渐呈现完整的治疗模式和清楚的治疗效果;以患者自伤行为为目标的辩证行为疗法(由传统认知行为治疗演化而来),在李纳罕(Marsha Linehan)极有魅力和不懈的倡导下,有着相当大的进步。到了世纪之交,以英国自我心理学的继承者Peter Fonagy的理论为基础,以Anthony Bateman为主要的实践者,所共同提出的,以心智化为基础的治疗。所谓“心智化”,简而言之,就是人们的同理心与自省能力;这样能力的发展,是来自依附(attachment)的过程。这些治疗模式的建立,再加上其他各方的努力,包括:Ryle的认知分析法(cognitive analytic therapy),Russell Meares以寇哈特(Kohut)和温尼考特(Winnicott)理论为基础的人际动力疗法(也包括Hobson和Guthrie等人的努力),约翰•甘德逊在McLean医院首先以依附理论为基础的治疗方向,Glen O.Gabbard在梅宁哲诊所的发展,Munroe-Blum和Maiziali的人际团体治疗(interpersonal group psychotherapy),还有治疗性社区(therapeuticcommunities)的积极运用。

这些治疗的成功,不仅将边缘人格从雾里看花的朦胧状态,逐渐赋以清楚的形貌,同时也将相关的病因和预后都更清楚的厘清了。

关于诊断

边缘人格的复杂,往往是临床人员最感棘手的。一位资深的临床工作人员看到个案时,他的直觉往往可以很准确地说:“这个案一看就知道是边缘人格。”可是,这判断仅止于直觉,要这位专业人员进一步解释为何会有这种感觉,他经常是不容易说清楚的。

这情况是可以理解的。按照目前DSM-IV的诊断标准,九项标准中只要五项符合即可,那么就可能出现151种排列组合(甚至有人提出应该可组合成256种)。任何两位边缘人格者,很可能只有一项标准是共同符合的。这类情况所造成的差异性,确实是研究及治疗的最大阻碍。

在流行病学硏究上,目前常用的诊断问卷工具有SCID-Ⅱ等四种,各有所长。但必须强调的是,这些工具往往是研究用的,特别是流行病学上的运用,临床工作者反而是甚少接触,甚至避而远之。对临床工作而言,每一个个案原本就都是彼此不同的,不必刻意用问卷来“削足适履”。

根据,Swartz等人对流行病学研究的整理(大多是以北美为硏究对象),边缘人格的流行率为0.2%到1.8%,也就是每一百人约有一人是属于这诊断。另外的公认可信度最高的流行病学硏究是Torgersen等人在挪威奥斯陆进行的,他们的结果是0.7%,相去不远。以上这些研究是以一般人口为对象的。然而,如果以精神科病人为对象,调查结果就提高很多:在门诊病人中占8-11%,住院病人14-20%,司法单位病人则高达60-80%。同样的,如果以年纪为考虑,青少年的流行率也高出许多。

至于在台湾,就笔者所知,目前为止还没有较为可信的调查数字。

关于共病现象

边缘性人格疾患诊断困难的另一原因,就是共病现象(co-morbidity)。在精神医学诊断上,有些病患可能同时有两种或更多的诊断,这就是共病现象。这情形在边缘人格尤其特别突显。

边缘性人格疾患患者的共病现象,也就是同时罹患其他的精神疾病,曾被提及的有:61%有重郁病,29%有恐慌症,13%有药物滥用(Skodolet al,2002)。情感性疾病是最常被提到的,包括各种程度不一的忧郁症或双相情感障碍症(即躁郁症)。

另外常被提及的共病现象,还包括自杀自伤行为、厌食及暴食、注意力不足等等,也包括DSM-IV同属B群的人格疾患:自恋、戏剧或反社会等。

发展及预后

约翰•甘德逊是最早提出B群人格疾患概念的,虽然当时他并没有“B群”这个字眼。他在七O年代即提出有几种人格疾患应该是连续体关系,包括反社会、边缘、自恋、戏剧等四型。这连续体的前后顺序是有意义的,包括严重度的由重到轻、改善过程的变化,也包含随年龄而呈现的发展。

他这一个观念,成为DSM诊断系统第二轴有关人格疾患的基础。他提出的这群有相关性的人格疾患,成为DSM人格疾患的B群。DSM中其他的人格疾患还包括与精神分裂病较相关的A群,还有以焦虑为主的C群。

对边缘性人格疾患患者的追踪调查,也证明:年纪的增加、适当的治疗、社会功能的完整和家庭或其他社会支持的充足,是个案改善与否的重要原因。

儿童或青少年阶段被诊断有边缘人格,在三、五年后,只剩一半仍有此诊断。如果调查到成年以后,痊愈率更高。有一个研究甚至追纵二十七年,发现到中年后只有8%仍未痊愈。

这些研究是乐观的,“边缘人格不容易治疗”的污名,其实是过去治疗还不发达的错误观念。

关于发病原因

2000年挪威学者Toigersen等人发表边缘性双胞胎研究的结果,同卵双胞胎的同病比例明显高于异卵双胞胎。这证明边缘人格在某一程度上不只是因为家庭环境的影响(不论同卵或异卵,只要是双胞胎就在同一环境长大),也有明显的基因因素。只是,到目前为止,没有单一基因或某些基因的某种模式可以解释这病。

神经传导的研究里,血清素过低与冲动行为的关联,已经是确定的事。Cloninger这位著名的人格生理学家则进一步提出,高度寻求刺激和低度回避伤害也和血清素过低有关。

在大脑结构上,最常被提出的是额叶及前额叶的结构。其他的部份,包括颞叶在内等等,特别是和情绪有关的,也有许多讨论。因为大脑影像学愈来愈发达,边缘性人格疾患治疗的改善程度甚至可佐以利用影像上的变化作为旁证。2004年我在纽约参加美国精神医学会年会,Glen O.Gabbard在演讲时,就是以大脑的影像的改变来讨论近年来心理治疗愈来愈能治疗边缘人格的依据。

以上这些都是生理方面的研究。诚如,2000年Silk在一篇回顾边缘人格的生物因素时所提醒的:神经传导素和许多样态基因等生物学发现,固然可以增加我们对人格疾患复杂程度的了解,然而,环境所产生的影响作用,永远是无法低估的。

环境的因素,或者,社会心理的因素,对边缘人格的影响是长期以来就被讨论的。

最早就有学者提出边缘人格中相当高的比例(有硏究认为高达80%)有失亲的经验,包括离婚、慢性重病、死亡等。童年过早的长期分离(一至三个月以上),也是有硏究提到的。另外,家族疾病史中,较高的情绪疾症和酒药滥用罹患率是常见的研究结果。此外,在教养上,不正常的态度也是原因之一,包括冲突的、疏离的,或过度保护的关系。

创伤及凌虐是另一个重要议题。包括边缘人格在内的各种人格疾患,几乎都有这样的发现。然而,身体虐待,特别是性虐待在边缘人格中,显然比其他人格疾患还更有相关性。虽然不是所有的边缘人格都源自受虐童年,然而,虐待所造成的创伤确定是造成边缘人格重要原因之一,只是如何去解释其中的关系,则有各种不同的见解。

因为上述的心理社会因素,John Bowlby(1967)提出的依恋理论(attachment theory)成为临床人员最常参考的理论依据。譬如甘德逊(1984)就认为边缘人格核心病理是对独处的无能承受。他们不像一般人可在独处时拥有“自我抚慰的内射”(soothing introject),是因为早年依恋的失败。这些临床的假设,果真也在实证研究上获得证实。

关于药物治疗

在Anthony Bateman和Peter Fonagy合着的用药原则里,他们开宗明义地提出这样的原则:“药物治疗是心理治疗的协助,用来增加心理治疗效果、改善症状、稳定情绪、和增加病人心理治疗的出席率。然而开药必须考虑可能涉及其中的移情和反移情现象,因此需要整合到整体治疗计画里。”

至于相关药物,包括抗精神病药物、抗忧郁药物、抗焦虑药物和情绪稳定剂,请参考本书附录三。

边缘人格从人人色变的惨烈状态,到现在终于可以有充足的认识和治疗上初步的掌握,确实是一路走来相当辛苦不易。2005年我参加奥托•肯伯格主持的边缘性人格疾患治疗工作坊时,一位年轻的精神科住院医师十分不屑地举手发问:“为什么二十几年,肯伯格的团队才有两篇治疗研究的论文?”肯伯格不失大师之风,娓娓道来这多年他参与其中的历史过程:“从完全看不出样貌,了解精神病理学,到量表的发展,到应用在治疗上作为实证研究的工具,二十多年其实是很幸运也很短的时间。”

至少,边缘人格的治疗,今天我们已经看到相当的成果了。再过十年,说不定像忧郁症或其他精神疾病一样,就能有相当清楚容易的治疗方式了。


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 楼主| 发表于 2018-9-6 08:34 | 显示全部楼层
第一章边缘性人格者的世界

“看见的东西、听见的声音都像是假的,没有一样是真实的。这就是我要的——一个人形单影只地在另一个世界里,一个真假不分、逃避现实的世界。”

——摘自尤金•奥尼尔的《长夜漫漫路迢迢》

努力争取父亲认同的珍妮弗

怀特医生原先以为事情很单纯,他想珍妮弗的胃不舒服,可能是胃炎引起,所以他开了中和冒酸的药。但尽管吃了药,例行检验也显示一切正常,珍妮弗的胃痛却愈来愈严重,因此怀特医生让她住院观察。

详细的检查仍旧看不出生理上有什么毛病,怀特医生问珍规佛的工作和家务是否压力很大。她马上承认,因为身为大企业人事部门的经理,工作压力非常大,但她也说:“许多人都有工作压力。”最近还要帮丈夫处理律师事务所繁忙的业务,以及日常的家务事、照顾小孩……但她不认为和胃痛有关。

怀特医生建议珍妮弗照会精神科医师,刚开始她有一点排拒,直到胃痛变本加厉后,才勉为其难地去看精神科的葛瑞医师。


几天之后她和葛瑞医师见面了。珍妮弗是非常有魅力的金发女子,二十八岁的她看起来比实际年轻。她躺在医院的病床上,原本没什么人味的病房被布置成充满个人风格的小窝。可爱的布娃娃就躺在床头,柜上摆着丈夫和儿子的照片,旁边也有另一只布偶。窗台上,慰问的卡片已经整齐地排成了一排,边上还摆了一盆花。

刚开始,珍妮弗表现得非常正常,正经地回答了葛瑞医师所有的问题。然后她开玩笑说是工作“逼得她得来看心理医生”。她说着说着,愈说愈悲伤,声调也不再那么命令式的,反而像个小孩子—样。

珍妮弗向医师解释,最近工作上的晋升反而带来更多压力,她对自己的表现不太有自信。五岁的儿子也开始上学了,母子两人都很难适应这样的分离。她又提到与丈夫艾伦之间的冲突愈来愈频繁,自己情绪起伏不定,睡也睡不好,逐渐变得没有胃口,体重也下降了。她的注意力、精力和性欲都衰退了。

在葛瑞医师的建议下,珍妮弗先试着服用抗忧郁剂,胃痛的问题因此得到改善,睡眠似乎也恢复正常。几天后,她已准备好出院,也答应会继续接受门诊治疗。

接下来的几个星期,珍妮弗透露了比较多成长过程的事。她生长在一个小镇,父亲是知名的商人,母亲是社会名流。由于父亲是当地教会的长老,对珍妮弗和两个哥哥要求很高,总是不断告诫他们,全小区的人都会严格地检视他们的一举一动。对父亲来说,珍妮弗的成绩、举止甚至想法,都不够好。她很怕父亲,不断想要获得父亲的肯定,不过总是无法如愿,而母亲始终是冷淡疏离的。父母还会对她的朋友品头论足,不认可她结交的朋友,因此她的朋友不多,约会的对象就更少了。

珍妮弗描述当时的情绪就好像搭云霄飞车一样,大起大落,上大学时更加严重。她开始喝酒,有时还会过量。她会突如其来地感到寂寞和绝望,之后又会因快乐和爱情而情绪亢奋。有时会对朋友突然大发雷霆——在她还小的时候,倒还能勉强压抑住这样的愤怒。

差不多就在这段时期,她开始在意异性朋友如何看待她,但事实上她又极力想避免他们的注意。虽然成为他人渴望的对象让她乐在其中,但是真正与人交往后,她会故意制造冲突,破坏两人的关系,某种程度上,她觉得自己在愚弄、欺编男人。

穿着成人盔甲的小孩

艾伦是在即将完成法学学业时认识珍妮弗,之后展开了强烈的追求,即使当珍妮弗想结束这段关系时,他怎样也不肯分手。艾伦喜欢指示她该穿什么衣服、该怎么走路、该怎么说话、该吃什么,又坚持珍妮弗得陪他去建身房运动。

珍妮弗表示:“艾伦让我的身份有了定位。”他建议她该如何与其他的律师互动,什么时候该强势,什么时候又该故作谦逊。她发展出各式各样的角色,可以随剧情的需要轮番上台表演。

在艾伦的坚持下,珍妮弗大学一年级还没读完便和他结婚了。她休了学开始工作,起初是当接待人员,雇主一眼识出她的聪慧,便一路提拔她担任更重要的职位。

然而在家中,事情却开始变了样。艾伦对事业和健身的兴趣占去他大半的时间,这与珍妮弗的期望正好相违。为了让他在家的时间久一点,有时她会闹情绪;有时则故意挑衅,逼得艾伦一气之下出手打她,之后她却又主动求欢。

珍妮弗的朋友不多,她藐视女人,认为女人既长舌又无趣。结婚两年之后,儿子出生了,珍妮弗希望史考特的诞生能带给她一向缺乏的慰藉,她觉得儿子会永远爱她,永远在她身边。但她无法承受养育的重担,不久之后,便决定重回职场。

尽管她在工作上有所成就,也广受赞扬,但她仍然缺乏安全感,觉得自己是“装出来的”。不久,她跟一名几乎大她四十岁的同事发生性关系。

她告诉葛瑞医师:“大部份的时候我感觉都还好,但有时会被自己的另外一面所控制。我是个好母亲,但我的另一面却让我变成了娼妓,使我做出疯狂的行为。”

珍妮弗总是不断嘲讽自己,尤其独自一人的时候,她觉得被遗弃,归咎于自己的毫无价值。除非她找到某种宣泄情绪的管道,否则整个人就好像被焦虑的情绪呑噬掉似的。有时候她会纵容自己暴饮暴食,有一回甚至一口气吃掉一整碗做饼干用的面糊。她还会花很长的时间盯着儿子和丈夫的照片,试着要“让他们活在自己的脑海里”。

在治疗斯间,珍妮弗的外型变化多端。直接从公司去就诊时,她身着套装,散发成熟世故的气质;如果是休假时前去就诊,她则绑着辫子,穿着热裤和过膝的长袜,而在晤谈中,她的行为和语调变得像小孩子一般,运用的字汇也很有限。

有时候她就当着葛瑞医师面前,显现出一百八十变的转变。她可能表现得很聪明、很有洞察力,乐意与医师配合,也想更进一步认识自己;转眼间又变成一个小孩,一副撒娇、可人的模样,并表示自己没有能力应付成人的世界。她可以很迷人、很讨人喜欢,也可以充满敌意与操控欲;她可以在一次晤谈中气冲冲地离开,发誓再也不来回诊,而下一次面谈时又变得胆怯懦弱,深怕葛瑞医师拒绝再见到她。

珍妮弗感觉自己像是穿着成人盔甲的小孩,有人句她表达敬意时,她感到困惑不解,害怕别人随时会看穿地的伪装,揭发她就是那个没穿衣服的国王。她需要被爱、被保护,并不顾一切追寻亲密关系,但当有人太靠近时,她又逃开了。

难以捉摸的边缘人格

珍妮弗患有“边缘性人格疾患”,而患有这项精神疾病的不只她一人。根据最近的研究估计,患有边缘性人格疾患的美国人,可能在一千万名以上。求助于精神医疗的所有病患中,15%〜25%诊断出具有边缘人格,这也是最常见的人格疾患,患者人数远远超过其他。

虽然边缘性人格疾患很常见,却仍然不为大众所知。随便在路上问一个人,请他解释什么是焦虑、忧郁或酗酒,他也许无法很专业地、精确地描述这些症状,但多半能说出个大概。不过若要他解释什么是边缘性人格疾患,他可能会一脸茫然。十几年来边缘人格一直藏身潜伏着,像是精神疾患中的“落后国家”——形象很模糊、人数却很惊人,好像具有某种威胁性似的。

边缘性人格疾患一直鲜为人知,部份原因是由于其诊断标准是不久前才确立的。曾有一段很长的时间,“边缘人格”被当成一种概括性的类别,泛指那些无法依既定标准归类的精神疾患。被描述为“边缘人格”的患者,病征似乎比精神官能症的患者还严重(精神官能症患者是因为情绪冲突而产生严重的焦虑),但又比精神病患来的轻微(精神病患与现实脱离,无法正常地生活)。

边缘人格与其他的精神疾患似乎会同时出现,和其他疾患的差异也仅在一线之隔,像是歇斯底里症、躁郁症、精神分裂、虑病症(hypochondriasis)、多重人格、反社会人格、酗酒、饮食性疾患、恐惧症与强迫症等。

至于这个症候群是否独立存在,以往的精神医学家似乎无法达成共识,更无法决定哪些症状是诊断上的必要条件。甚至到了现今,研究也证实,大约90%的边缘人格者经诊断后发现,他们同时还患有至少另一种精神疾患。从许多方面来说,精神医学中的边缘人格就好比一般医学中的病毒,也是不精确的用语,泛指所有不明确但又具有致命威胁的疾患,而这种疾患既不好治又难以定义,医师也无法对病患提出适当的解释。

虽然“边缘人格”这个词汇在1930年代首创,但判断边缘人格的条件,要到1970年代才有清楚的定义。由于愈来愈多的求诊者因生活受到某种独特的困扰而寻求治疗,边缘人格的衡量指标因此逐渐成形。1980年,边缘性人格疾患正式被美国精神医学学会纳入精神医学专业人员的“圣经”当中——《精神疾病诊断与统计手册第三版》(DSM-III),第二版的修订版于1987年出版,其中诊断标准更加精良。(译注:第四版于1994年出版,修订版Text于2000年出版)。虽然精神医学的各个学派仍对边缘人格的确切特质、原因与疗法争论不休,但这项疾患已被公认为一项重大的心理健康问题。

人口学上的边界

我们日常生活中遇到的人,哪些患有边缘性人格疾患呢?

她叫卡萝,是你从小学就认识的朋友。因为一件小事,她指控你从背后捅了她一刀,又说她其实不曾把你当作真正的朋友。几个星期之后,卡萝打来电话,一副与你意气相投的样子,亲腻得不得了,好像你们俩之间什么都没发生过。

他是鲍伯,你的上司。一天,鲍伯大力赞扬你完成的例行工作,隔天,却因为你的一个小小失误而斥责你一顿。有的时候他很拘谨,给人有种距离感,但有些时候他会突然毫无顾忌,好像跟大家成了“一伙的”。

她是亚兰娜,你儿子的女朋友。有个礼拜,她一副模范生的乖乖模样,而下一个礼拜,她却化身为厅客族。一天晚上,她把你儿子甩了,不过几小时的光景,又回头对你儿子发誓,说她会永远爱他。

他是彼特,你的邻居。他无法接受自己婚姻破裂,先是否认妻子分明是出轨的事实,马上又说妻子会外遇全是他的错。彼特绝望地抓着他的家庭不放,一下子自怜自艾,充满罪恶感,一下子又气极败坏攻讦妻子和小孩,说他们对他的责难是多么的“不公平”。

具有以上行为的人看起来自相矛盾,不要太惊讶——行事前后不一正是边缘人格者的特征,患者无法忍受矛盾的事物,但他们本身就是矛盾的人。精神医学专家之所以很难用一套制式的标准来界定这项疾患,正是因为边缘人格者的行为举止模棱两可。

如果上述的个案听起来似曾相识,用不着讶异,很可能你的配偶、亲戚、好友或同事中就有边缘人格者。也许你对边缘性人格疾患有些了解,又或许你在自己身上也可以辨识出边缘人格的特质。

虽然精神医学专家很难拿出确切的数据,但大多认同边缘人格者的人数愈来愈多,而且快速增加。不过也有些人认为,这是由于治疗师对这项精神疾病的关注提高了,并不代表边缘人格者的人数较以往多。

边缘性人格疾患真的是一种现代的疾患吗?或者“边缘人格”只是新的诊断用语?无论如何,边缘性人格疾患提供了新的观点,可以解析许多相关症状背后的心理架构。很多硏究都认为边缘人格与厌食症、暴食症、毒瘾及青少年自杀有关,而这些症状在过去几十年来不断激增,令人不得不有所警觉。有些研究发现,在所有饮食性疾患的患者中,大约50%为边缘人格的案例。其他的研究则指出,在酗酒与毒瘾的案例中,超过50%也符合边缘人格的定义。

自我伤害(self-destructive)的倾向或自杀的举动,在边缘人格者中相当常见,这些现象正是边缘人格的诊断标准之一。边缘人格者中自杀死亡者占8%-10%,而青少年边缘人格者自杀死亡的比例更高。有过自杀记录、家庭生活混乱,以及缺乏支持的边缘人格者,自杀的可能性又更高。边缘人格者中患有忧郁症、躁郁症、酒瘾或毒瘾的人,其自杀的机率更是倍增。

情绪血友病

《精神疾病诊断与统计手册第三版》编列出边缘性人格疾患的八项诊断标准(编注:此书于1989年出版,作者摘引的诊断标准参照《精神疾病诊断与统计手册第三版》之内容),患者必须符合其中五项才能确定患有边缘性人格疾患。乍看之下,这些标准之间似乎毫无关联,或者仅有少许相关,但在深入探究之后便可发现,这些特征其实互相纠葛、互相影响,以至于一个症状引发另一个症状的出现,就像内燃机里的活塞互相牵引一般。

以下是这些诊断标准的重点概述(第二章将针对每一项作较详尽的描述):

1.人际关系紧张且不稳定;

2.冲动之下可能做出有害自己的行为,例如嗑药、酗酒、滥交、偷窃、飙车、暴饮暴食等;

3.情绪明显地起伏不定;

4.经常出现不当的勃然大怒;

5.一再出现自杀的征兆或举动,或是自伤;

6.缺乏清楚的自我认同与定位;

7.长期感觉空虚无聊;

8.不论是实际被抛弃或只是想象,都竭尽努力避免被人抛弃。

这些临床诊断的叙述背后,是边缘人格者及其亲友切身经历的痛苦。边缘人格者的生活,大部份像乘坐着情绪的云霄飞车,忽上忽下,又没有明显的目的地。对于那些与边缘人格者一同生活、爱他们或治疗他们的人来说,这段旅程同样令人绝望、充满挫折。

珍妮弗和其他几百万名边缘人格者一样,会失控地对着最爱的人大发脾气,他们感到空虚无助,自我认同消失无形。

患者的情绪变化非常快速且强烈,心情从喜悦的高峰一下跌到忧郁的谷底,这个钟头怒气冲冲,下个钟头又趋于平静,患者通常也不了解自己为什么会被激怒到这样的程度。由于无法理解发作的原因,导致事后更加忧郁、更加厌恶自己。

边缘人格者像是罹患情绪的血友病。血友病患者缺乏血小板来止血,而边缘人格者缺乏机制来调节突如其来的情绪,一旦激动起来,情绪的宣泄好比血流如注,使得患者奄奄一息。

边缘人格者从不曾持续感到满足,他们被内心长期的空虚所呑噬,不得不采取行动以求解脱。当患者困于低落的情绪中,容易产生各式各样的冲动,做出有害自己的行为——吸毒、酗酒、暴饮暴食、厌食、暴食后又催吐、无法克制地豪赌、疯狂采购、滥交或自伤。他可能试图自杀,但通常不是为了寻死,而是为了“有所感受”,以确定自己是活着的。

“我厌恶我的感受,”一位边缘人格者坦承:“每当想到自杀,这个念头便充满了吸引力,让我跃跃欲试。有时候我甚至认为除了自杀之外,其他的事都与我无关,很难不想要伤害自己。好像只要伤了自己,我的恐惧和痛苦就会消失。”

不断寻找自己的定位

缺乏自我认同感,是边缘人格的症状核心。边缘人格者在描述自己时,通常会描出一个困惑或矛盾的自我形象;而精神病患则不同,他们对自己是谁有比较清楚的想法。为了要克服自己是毫不起眼且通常负面的形象,边缘人格者会像演员一般,不停地想为自己找到“好的角色”,也就是性格完整的“人物”,用来填补自我认同中的空白。所以他们就像是变色龙一般,随着环境、当时的情况、周遭的人物而改变,很像伍迪•艾伦(Woody Alien)的电影《变色龙》(Zelig)的主角泽利(Leonard Zelig),活灵活现地模仿身旁人物的个性、身份和外型,就像是自己拥有的一样。

不论是经由性爱、吸毒或其他方式达到的狂喜经验,其诱惑力常让边缘人格者无从抵抗。在狂喜忘我的状态下,患者可以回归到一个原始的世界,在那里,自我与外在合而为一,就好像再度回到婴儿时期一般。当极度寂寞与空虚时,边缘人格患者会沉迷于毒品、酒精与疯狂的性爱行为(可能与一个或多个性伴侣)等等,有时一连持续好几天。这就好像他们对自我认同的追寻已到了一个临界点,无法再承受更多的挣扎,此时唯一的解脱,若不是将自我认同一古脑地完全抛开,就是藉由疼痛或麻痹的感觉来勾勒出自我的形象。

边缘人格者的家族成员通常有酗酒、忧郁或情绪不稳等特质。由于患者父母的漠不关心、排拒或缺席,或是患者长期受虐、情绪表达被剥夺,他们的童年有如遭人离弃的战场,满目疮痍,一片孤寂。一项研究结果指出,患者是否曾经历过言语和身体上的虐待或性侵害,或是否曾长期与父母分离,或曾受到原初养育者(primary caregiver)的忽略,都是辨别患者患有边缘人格还是其他精神疾患的重要因素。根据其他研究结果发现,边缘人格患者中曾遭受精神虐待、身体虐待或性侵害的人,占全数边缘人格者的20%〜75%不等。

患者早年人际关系上的不稳定,也延伸到青少年与成人时期,此时的恋情通常极为激烈,也很短暂。边缘人格者会疯狂地追求异性,但隔天又将对方扫地出门。维持较久的恋情(通常不是以年,而是以周或月来衡量)则经常充满风暴、愤怒、意外与刺激。

截然划分的黑白世界

边缘人格者的世界跟小孩子眼中的世界一样,里面的人物不是英雄就是恶棍。患者在情绪上也跟小孩子一样,无法忍受别人前后不一、模棱两可;看待别人时,无法将对方的优缺点统合起来,建立一贯的、有条理的观点。对方要不是“好人”,那就一定是“坏人”,没有中间的灰色地带。边缘人格者很难理解,甚至无法理解人性上的阴影和色差。情人或伙伴,母亲或父亲,朋友手足或心理治疗师,都可能会被边缘人格者过度理想化,隔天又被嗤之以鼻。

被理想化的对象终于让边缘人格者失望后(就像我们迟早都会令人失望),患者就得重新架构他在直线思考下所形成的概念:若不是将偶像打入地牢,就是自我放逐,以便保留对方完美的形象。

这种思维行径称为“分裂”,是边缘人格者基本的防卫机制。分裂在技术上来说,是将(对人和对己的)正负两面的想法和感觉一刀切割开来,换句话说,边缘人格者无法将正面和负面的感受融合在一起。正常人的感受是矛盾的,可以同时感到两种互相冲突的情绪;边缘人格者的情绪则是反反复复,当处在一种情绪之中,就完全无法感受另一种情绪。

分裂为边缘人格者的焦虑提供了出路。当患者与一位我们姑且称之为乔的密友或亲人相处时,在不同的时间,患者会将乔当不同的人来对待。某天,患者毫不保留地仰慕“好人乔”,觉得他完美得不得了,没有任何缺点——乔的缺点被净化了,缺点完全归属于“坏人乔”;改天,患者又完全鄙视“坏人乔”,对乔的缺点大发雷霆,丝毫不觉得有罪恶感——这个时候,乔完全没有优点,之所以成为别人生气的对象,完全是乔罪有应得。

边缘人格者的情绪与想象有如洪水一般,不断涌出,而分裂的机制就像抵挡洪水的水坝,为的是不让患者被溃堤的情绪淹没。当患者试图统合矛盾的情绪和想象时,会产生无比的焦虑,而分裂的逻辑,就是想避免这样的焦虑。但分裂常造成相反的效果,将患者的性格切割出更大的裂缝,以至于患者的自我认同及对他人的定位,产生更频繁、更剧烈的变化。

人际关系风暴不断

虽然边缘人格者总认为自己会被人伤害,但讽刺的是,他们又拼命追求新的恋情,对他们来说,孤独不论多么短暂,都比被苛待还要难以忍受。为了逃避寂寞,边缘人格者会躲到单身酒吧,或投入刚邂逅的对象怀里,或是任何地方都好,就是希望能遇见某个人,拯救他们脱离思绪的折磨,如同茱蒂斯•鲁思娜(Judith Rossner)的小说《春闺怨》(曾改编成电影“愁海花”)里的人物泰瑞莎一样。

边缘人格者已经为生命中的理想伴侣设想好一个典型,一心想找到这个人,因此很容易被与边缘人格互补的其他人格疾患患者所吸引,也容易吸引到这样的对象。例如,珍妮弗的丈夫具有控制愁与自恋人格(narcissistic personality),他轻易地打造出一个希望珍妮弗扮演的角色,给了她一个身份定位,尽管这个身份的内涵是顺从与虐待。

然而,对边缘人格者来说,感情的关系通常瓦解得很快。要与边缘人格者维持亲密关系,必须先了解边缘人格的症状,并且愿意忍受一段有如走钢索般的漫长旅程。太过亲密会让边缘人格者产生快要窒息的胁迫感,但保持距离或是不闻不问,不论时间多短,又会唤起他们小时候被人抛弃的感受。不管是哪种情况,边缘人格者的反应都会非常激烈。

边缘人格者在与人互动的历程中,只带了一张草拟的地图,很难判断人与人心灵之间恰当的距离,尤其是与最亲密的人。为了弥补这样的缺陷,边缘人格者总是反反复复,从完全依赖到怒冲冲地要控制对方,或从满怀感恩到毫无理性地憎恨对方。患者恐惧被人遗弃,所以依附着他人;恐惧受感情束缚,所以将人一古脑地推开。他们渴望亲密,同时又害怕亲密,最后,将那些自己最想建立情谊的对象拒于千里之外。

边缘人格者虽然在处理私人生活上有极大的障碍,但工作时大多都很有效率,特别是当工作架构完整、定义明确,并且能获得全力支持。许多边缘人格者长期的工作表现都非常优异,但忽然间,可能由于结构的改变,或因私人生活发生激烈的变化,或仅是因为觉得工作乏味,他们会突然离职,或是因玩忽职守丢了差事,而开始寻找下一个工作机会。

工作是边缘人格者在混乱的社会关系之外的一个庇护所,当他们处在高度结构化的工作场域中时,表现最佳。他们极想得到权力与控制,但却无法从个人的人际关系中获得,所以具有助人性质的职业,如医学、护理、神职、咨商工作等,都会吸引许多边缘人格者投入。边缘人格者在这些工作上提供的他人照护,正是他们自己在生活中渴望得到的。

此外,边缘人格者通常非常聪明,很有艺术天分;很容易产生强烈的情感,很有创意,也能很成功。

但在高度竞争或结构不明确的工作中,或是上司非常挑剔的时候,往往会引发边缘人格者心中无法抑制的强烈愤怒,对于他人的回绝也特别敏感。这样的怒气会影响整个工作环境,甚至会毁掉他们的事业。

女性或是青少年容易得的疾患?

根据估计显示,接受门诊治疗的边缘人格者中,女性与男性的人数比为二比一,若是以住院患者来计算,比例可能高达四比一。为什么女性似乎比男性更容易患有边缘人格?有些研究者认为,某些先天遗传性因子会使得女性的感情(情绪)比较容易违常,而这些因子也正是女性比较容易患边缘人格的原因。既然有些医师认为边缘人格与情绪疾患有密切的关连,而情绪疾患的女性患者又比男性常见,因此较常在女性中发现边缘性人格疾患。

另一个理论则是,母体与婴儿“分离-个体化”(separation-individuation)的过程,对女孩而言比较难调适,因此在往后的生活中,产生较多与自我认同有关的问题。许多理论家则指出了社会因素对女性的影响,特别是女性的角色在过去几十年间起了很大的变化(参见第四章)。

虽然统计数字一目了然,但仍有许多质疑,例如主动寻求心理治疗的女性比例比男性高,也因此被诊断出有边缘人格的机会也比较多。其他的评论也提到,边缘性人格的临床诊断上存在着性别的偏见:心理治疗师认为,男性会有自我认同的困扰是很“正常”的,这种偏见可能使得许多男性边缘人格者尚未被诊断出来。

其他的硏究人员则相信,符合边缘人格特征的男性与女性人数相当,但是女性倾向忧郁、企图自杀,或寻求精神治疗,而男性则激烈地对抗外在的环境。女性患者无法调整情绪的结果,导致对自己采取暴力手段,同样的问题发生在男性患者身上,则演变成反社会、侵略性的行为。最后,男性边缘人格者被判定为反社会,交由司法系统处置,可能再也没有机会得到正确的诊断。

冲动、骚乱的人际关系、自我定位不清、情绪浮动,这种种边缘人格的症状,也是青少年发展时期要面临的重大问题。青少年与边缘人格者都在追求自我认同的建立,

因此,青少年和年轻人中,诊断出边缘人格的机率较其他年龄层高。

早期针对年长者边缘性人格疾患的调查结果,似乎显示年长者很少出现边缘人格的症状。有些研究人员假设,年纪较长的边缘人格者长期下来已逐渐稳定,或者说,苦恼的程度不再严重到需要寻求心理治疗的帮助。

然而近来有较多的研究发现,年长者边缘人格的案例愈来愈多,“边缘人格会随年纪增长而日渐消失”的假说受到了挑战。但从另一个角度来看,之所以会有这项新发现,可能是我们比过去更关注老年人口,而以往的学术研究则常忽略了老年族群。

老年人必须要能接受身体和心智活动力衰退的事实,而这段时期的心理调适对步入老年的边缘人格者来说,充满了危机。因为患者的自我定位本来就很脆弱,必须调整自我预期与自我形象时,将使边缘人格的症状恶化。年迈的边缘人格者可能会否认自己身心机能衰退,力不从心时反而会怪罪他人,妄想的症状愈来愈严重。又有些时候,他可能夸大了自己身心机能的障碍,变得更加依赖。

相关的其他议题

至今统计的结果显示,美国社会各文化与经济阶层中,患有边缘人格的人数比例几乎一致。然而就贫穷对于婴儿与幼童时期的影响来推论,贫穷人口中边缘人格的比例可能比较高,例如,低收入户承受的压力较大,或是缺乏对心理健康、幼童、孕妇与胎儿完善的照护(可能导致脑部轻微伤害或营养不良)等等。也许低收入者少有机会接受医疗,或是对接受精神医疗的意愿不大,诊断出具有边缘人格的比例可能因此被低估。

边缘人格是新的现象吗?还是用来标示某一类互有相关的行为和感受的新名词?精神医学界对这个问题存有相当大的争议。大部份的精神科医师相信,边缘人格症状的出现由来已久;边缘人格比以往更为显著,这是从临床医疗人员的认知来说的,并非以患者的立场来看。许多精神科医师认为,十九、二十世纪交接之际,佛洛伊德最引人注意的“精神官能症”(neurosis)的病例中,若将某些案例拿到今天来诊断,无疑地会被归为边缘性人格疾患。

若能接受以上的看法,边缘性人格疾患就成了有趣的观察角度,便于我们理解某些复杂的人物,不论是过去或是现在,真实的或故事中的角色。反过来说,某些知名的人物和角色也可以作为例子,藉以说明不同层面的边缘人格症状。依循着这个逻辑,边缘人格这个名词也许可适用在许多人物身上,例如玛丽莲梦露、作家费兹•杰罗的妻子洁儿达(Zelda Htzgerald)、托马斯•沃尔夫(Thomas Wolfe,1990〜1938)、劳伦斯(Thomas EdwardLawrence)、希特勒与格达费。文化评论家则在文学作品与电影中观察到某些边缘人格的角色:《欲望街车》中的白兰琪、《谁怕吴尔芙》(曾改编成电影“灵欲春宵”)的马莎、电影“酒店”(Cabaret)中的莎莉、“出租车司机”(The Taxi Driver)中的崔维斯、“荧光幕后”(Network)的郝伍德、比才歌剧中的卡门,以及《春闺怨》的泰瑞莎。

事实上,我们每个人或多或少都与边缘人格者有着同样的挣扎,像是分离的危机感、被人拒绝的恐惧、自我认同的混淆、空虚与无聊的情绪。有多少人从未谈过充满激情的恋爱?或是从未大发脾气?或是对忘我狂喜的境界不曾感到心动?又有多少人从不害怕孤独?情绪从未剧烈起伏?还是从没做过任何伤害自己的行为?

至少,边缘性人格疾患提醒我们,“正常”和“病态”之间,可能仅有一线之隔。我们是否或多或少都表现出一些边缘人格的症状?答案大概是肯定的。但是,并非所有的人都会受制于这个症候群,任由它扰乱或主导自己的生活。边缘性人格疾患包含了极端的情绪、思考和行为,展现出人类特质最坏和最好的层面,也反映了我们所处的二十世纪,社会最坏和最好的层面。当我们深入、广泛地探索边缘人格的成因、特质与影响,也许会面对人类最丑陋的天性和最极致的潜能。为了有所进展,我们必须面这些艰难的旅程。


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 楼主| 发表于 2018-9-7 09:55 | 显示全部楼层
第二章 混乱与空虚

“他们是如此善变,原本爱一个人,毫无保留;瞬间翻脸怨恨,也毫无来由。”

——汤马斯•希德汉(Thomas Sydenham),十七世纪英国医师,这里描写的歇斯底里症(hystericks),相当于今日的边缘性人格疾患。

长达二十多年的模糊病史

“我有时想,自己是不是被恶魔附身了?”在大医院精神科担任社工人员的凯莉说:“我搞不懂自己,只知道边缘人格使我排斥所有的人,我非常寂寞。”

凯莉于1983年诊断出边缘性人格疾患,在此之前,她曾接受各式各样的治疗,服药、住院,前后共达二十二年。她的病历就像是一本磨损的护照,上面盖的章,记录了所有她曾“游走过的”精神医学领域。


“我进进出出医院好多年,但从没半个医疗人员能了解我,知道我所经历的是什么。”

凯莉的父母在她还是婴儿时就离婚了,九岁以前一直由酗酒的母亲抚养,之后进入寄宿学校住了四年。

二十一岁时,她因为心情沮丧到不得不求医,被诊断患有忧郁症而接受治疗。几年之后,她的情绪开始又起大落,被诊断为双相情感障碍症(bipolar disorder,又称为躁郁症〔manic-depression〕),并开始接受治疗。这段期间,她一再服药过量,还割了手腕好几次。

“我割腕,又呑食过量镇定剂、抗忧郁剂,或是任何我正在服用的药,”她回想着说:“那简直变成了一种生活方式。”


二十五岁左右,她开始有了幻听,并有严重的被害妄想。这时她第一次住进医院,所得到的诊断是精神分裂症(schizophrenic)。

之后,凯莉因为胸口剧烈疼痛,多次住在心脏专科病房,诊断结果还是与焦虑有关。她曾有过几次暴食和厌食,每次为期几周,当时的体重变化可高达将近三十公斤。

三十二岁时,她被任职同一家医院的医师强暴。不久之后,她回到学校念书,并与一位女教授发生性关系。四十二岁之前,她病历中满满的诊断,几乎包括所有可以想到的疾病:精神分裂症、忧郁症、双相情感障碍症、虑病症、焦虑症、厌食症、性功能障碍,以及创伤后压力疾患(在经历了强暴事件后)。

尽管受这些心理与生理问题干扰,凯莉在工作上仍表现得相当优异。虽然时常换工作,但也完成了社工系的博士学位,还在一所小型的女子学院教过一阵子的书。

不过,她在人际关系上却有严重的问题。“我与男人仅有的几次交往过程中,都遭到性虐待。有些男人想跟我结婚,但我有很大的心理障碍,没办法忍受肉体的接触和日渐亲密的关系,那会让我想要逃跑。我订过几次婚,最后都必须解除婚约。我不能想象自己成为某个人的妻子,那很不切实际。”

至于朋友,凯莉说:“我非常自我中心,会直接将自己的想法、感受,知道或不知道的全都说出来,我很难对其他人有兴趣。”

经过二十多年的治疗,凯莉的症状终于被诊断为边缘性人格疾患。她行为功能上的障碍,起因于根深蒂固的人格特质,是属于人格或“特质”的疾患,与先前诊断为某种临床患疾(state disorder)较无关连。

“身为边缘人格者,最难忍受的就是空虚、寂寞,以及强烈起伏的情绪。”她指出:“行为极端到自己都很困惑,有时候我不晓得自己的感受到底是什么,不知自己到底是谁。”

当医疗人员终于比较了解凯莉的病情之后,开始采取一贯的治疗。药物对急性症状很有帮助,也可以使自我意识不再中断、涣散,同时凯莉也承认药物治疗仍有局限。

在精神科与其他科医师的协助下,凯莉了解到自己身体的不适与焦虑有关,因此不再进行不必要的医疗检验、药物治疗和手术。她也开始接受长期的心理治疗,针对的是她依赖的习性,同时试图稳定她的自我认同与人际关系,而不再是无止尽的急诊治疗。

四十六岁的凯莉必须认清,以往那一整套行为模式不足为取。“我不能再以割腕、吞药或住院的方式来回避问题,我发誓要活在现实中面对问题。但我得说,现实世界是个恐怖的地方,我不确定自己是不是能做到,或者说,我不确定自己是不是真的‘想’这么做。”

边缘人格是人格疾患的一种

凯莉经历了精神医学和生理医学上的各种症状与诊断,这段混乱的旅程中所夹杂的困惑与失望,也正是每位患者与专业人员共同的经验。也许有人会说,凯莉的故事是极端的特例,但不可否认,此时正有数以千计的人有着与凯莉类似的困扰,受忧郁或毒瘾之苦,或面临人际与亲密关系的问题。如果能早一点正确诊断出凯莉的疾患,也许她就不会那么痛苦与寂寞。

边缘人格者因复杂的症状缠身,生活受到严重干扰,但直到最近,精神科医师才开始了解这项疾患,得以有效治疗。什么是“人格疾患”?边缘人格的范畴以何为界?边缘人格与其他疾患有何异同?边缘人格的症状在精神医学的整体架构中如何定位?这些问题对精神医学的专业人员来说都很难回答,特别是这个疾患是如此捉摸不定、自相矛盾,在精神医学理论上的发展又非常奇特。

边缘人格这种人格疾患与其他疾患的不同之处在于,边缘人格者具有一组根深蒂固的人格特质。这些长期形成的特质僵固而不具弹性,导致患者采取不当的思考、行为与应对的模式。

边缘人格是《精神疾病诊断与统计手册第四版》(DSM-IV)所列的人格疾患之一。依照该手册第四版中的专业用语,人格疾患被归类于第二轴向(Axis II)之下(详细的分类,参见附录一。译注:《精神疾病诊断与统计手册》所设计的诊断准则是一套多轴向的评估系统,每一位精神疾病患者都应从五个层面来进行诊断。这五个轴向分别是临床疾患〔可能为临床关注焦点的其他状况〕、人格疾患与智能不足、一般性医学状况、心理社会〔psychosocial〕及环境的问题,以及功能的整体评估。)

相反的,第一轴向之临床疾患通常不像人格疾患这般持久。例如忧郁症、精神分裂症、厌食症、酗酒或毒瘾等临床症状,通常发病的时间有限,也仅限于病发期才会出现。症状可能突然出现,但当病患回归“正常”之后,症状就解除了。这类疾患通常与生理机能的失调有直接的关系,基本上药物治疗有一定的效果。

人格疾患的症状就是一种人格特质,比较持久,要改变也比较缓慢。一般来说,药物对这类疾病的疗效较小,主要的治疗方式是心理治疗,但其他的疗法(包括药物)也可能减轻某些急性症状,像是严重的情绪不安或忧郁等等(参见第七章)。边缘人格或其他人格疾患通常是属于第二阶段的诊断;初步诊断出明显具有某种精神状态疾患之患者,在分析其行为模式背后的人格特质后,可能得出人格疾患的次级诊断。

相较于其他种类的疾患:由于边缘人格的症状常具有其他病症的外貌,也常常结合其他疾病,所以临床医疗人员在评估患者病况时,经常忽略要把边缘人格纳入重要的考虑。结果就像凯的例子一样,边缘人格者常不断被转诊,经由无数的医院和医师诊治,一生中被贴上各式各样的诊断标签。

边缘人格与其他疾患并存的方式:第一,当边缘人格与临床疾患(第一轴向)同时存在时,边缘人格的症状可能被遮蔽,例如,可能被比较明显、比较严重的忧郁症状所掩盖。当患者接受抗忧郁药物的治疗后,边缘人格的特质也许就会出现,这时才会被视为根本的病因,才能判断有进一步治疗的必要。

第二,边缘人格的发生可能与某一项精神疾患有密切的关联,甚至是促成这一项疾患的原因。举例来说,物质滥用(substance abuse,译注:吸毒、酗酒等)或饮食性疾患的患者通常具有冲动、自毁的倾向与行为、人际关系的障碍、自我形象低落,以及喜怒无常的表现,但这些症状反映的可能是边缘性人格疾患,而非第一阶段的诊断所认定的、属于第一轴向的临床疾患。当然也有可能是长期酗酒导致性格改变,进而发展成边缘人格;但比较可能的状况是,患者先发展出人格疾患,之后才导致酗酒。

这个先有鸡还是先有蛋的问题也许永远不会有答案,但患者之所以发展出边缘人格相关的疾患,可能代表患者心理脆弱,无法承受压力。某些人由于基因和生物体质的因素,罹患心脏病、癌症、肠胃不适等生理疾病的机率特别高;同样的,可能也有很多人具有某些体质上的因素,容易罹患精神疾病,尤其是易患边缘人格的人受到压力时,发病的机会就更大了。因此,当压力来时,某位边缘人格者可能开始吸毒,某位可能发展出饮食性疾患,而另立则可能形成严重的忧郁。

第三,边缘人格者的症状可能与另一种疾患的症状完全一样,因此被误诊为精神分裂症、虑病症,或是双相情感障碍症等病症。

相较于精神分裂症:精神分裂症患者通常比边缘人格者的病况更严重,也不能控制自己或与他人应对。这两类患者都可能会出现精神病的激动状态,但边缘人格者的发病通常较不持久,对患者的长期影响也不那么全面,而精神分裂症患者会愈来愈习惯自己的幻觉和妄想,且不认为这些症状是一种困扰。这两类病患都可能采取自毁和自伤的行为,不过,边缘人格者通常在生活应对上很正常,但精神分裂症患者与人互动的能力却严重受损。

相较于情绪疾患(双相情感障碍症与忧郁症):郁症或躁症(mania)的患者在病发时,行为能力受到极大的影响,但在情绪转变之间,行为大致正常,也可有效地以药物治疗。然而边缘人格患者就算情绪并无起伏,仍很难像平常人一般地运作(至少在心理的运作上并不正常)。当边缘人格者有自伤的举动、威胁要自杀、过度激动或情绪大起大落时,其症状与双相情感障碍症(躁郁症)极为相似,但边缘人格者的情绪变化比较短暂,也比较难以预测。

边缘人格与虑病症:边缘人格者可能会强调自己生理上的疾病,向医护人员和亲友夸张地抱怨身体不适,作为继续依赖他人的借口。医疗人员可能单纯地认为患者所患的是虑病症,完全忽略根本的问题。

边缘人格与多重人格疾患:有些精神医学家认为,多重人格疾患(multiple personalitydisorder)属于临床疾患,是一种特殊的边缘人格。边缘人格与多重人格疾患有相同的症状,那就是冲动、暴怒、纷乱的人际关系、情绪明显起伏、自残的倾向。分裂是这两种疾患患者首要的防卫机制。多项研究显示,多重人格疾患患者中具有边缘人格的情形非常普遍,根据其中一项报告统计,比例甚至高达82%。

边缘人格与创伤后压力疾患:创伤后压力疾患(PTSD)由许多症状复合而成,是经历严重创痛之后所引发的疾患,例如天灾或战乱,其特征包括强烈的恐惧、反复感受到事发当时的情绪、恶梦连连、易怒、夸张的惊吓反应等等。一项研究发现,被诊断为创伤后压力症候群的患者中,有一半也具有边缘人格的病征。

边缘人格与相关的人格疾患:边缘人格的许多特征与其他人格疾患的特征重迭。举例来说,依赖性人格疾患(dependentpersonality)与边缘性人格疾患的患者,都有依赖、逃避孤独、人际关系紧张等特质,不过,依赖性人格疾患患者并没有自毁的冲动、暴怒、情绪起伏等这类边缘人格的症状;同样的,分裂病性人格疾患(schizotypal personality)患者的人际关系也不佳,难以信任他人,但却不像边缘人格者那般以自我为中心,自我伤害的冲动也比较少;许多时候,患者出现的症状符合两种或两种以上的人格疾患诊断,例如,患者表现出来的人格特质,可能足以被诊断为同时患有边缘性人格疾患和强迫性人格疾患(obsessive-compulsive personality disorder)。

人格疾患通常反映患者夸张的、情绪化或古怪的特质,依照《精神疾病诊断与统计手册第四册》的分类,边缘人格就是人格疾患的一种。其他的人格疾患还包括了自恋性、反社会、戏剧性(histrionic)人格疾患等等,也常被拿来与边缘人格作比较。

边缘人格与自恋性人格疾患的患者,对他人的批评都非常敏感;患者若遭受失败或被拒绝,会出现严重的忧郁。两者都会利用他人,要求别人持续给予关注。但自恋情结的患者通常有较强的行为能力,会膨胀自己的重要性、轻视他人,不会表现同理心。相反的,边缘人格者的自尊心低落,非常需要他人肯定,常不顾一切地依附他人,对他人的反应通常也比较敏感。

反社会人格疾患患者与边缘人格者一样,行为冲动,难以承受挫折,控制欲很强。然而前者缺乏罪恶感或良知,态度比较疏离,也不会故意做出伤害自己的行为。

戏剧性人格疾患患者与边缘人格者同样都希望博取他人的注意,有控制欲、情绪起伏不定。然而,戏剧性人格疾患患者的自我认同与人际关系通常比较稳定,言行态度矫揉造作,情绪的反应过于夸张,最关心自己外貌的吸引力。

边缘人格与物质滥用:边缘人格经常与物质滥用连在一起。有研究发现,因物质滥用而住院治疗的患者当中,有3%〜56%诊断出具有边缘性人格疾患。酒精与毒品的滥用,象征了自我惩罚、愤怒、冲动的行为,反映出对刺激的渴望,也可当作是对付寂寞的一种工具。染上酒瘾或毒瘾的患者,可能因为缺乏社会关系的关照,而依赖酒精、毒品慰藉;或是以酗酒和吸食毒品这种较为人熟悉、较舒服的方式,来安定甚至是“矫治”自己起伏的情绪;或许他们是藉由酗酒和嗑药,来建立某种归属感或自我认同。这些酗酒与嗑药的理由,也是边缘人格的部份特征。

具有厌食症状的边缘人格者,还是具有边缘人格的厌食症患者?神经性厌食症(anorexia nervosa)与暴食症(bulimia)在美国已成了主要的健康问题,尤其常见于年轻女性。造成饮食性疾患的原因,是由于患者极端憎恶自己的身体,且完全不赞同自己的角色定位。厌食症患者对自己的看法非常两极——自己要不是肥硕(患者总是这么觉得),就是清瘦(是患者自认为永远无法达到的状态)。患者总觉得自己处于失控的状态,因此断然采取挨饿的方式,或是暴食之后催吐,以造成一切都在自己掌握之中的错觉。这与边缘人格的行为模式非常雷同,许多心理卫生专业人士推断,两者之间必定有所关联。有些研究发现,近50%饮食性疾患的患者具有边缘性人格疾患,但很多专家认为,实际的比例应该更高。

边缘人格与强迫性的行为模式:某些强迫或自毁性的行为,反映了边缘人格的模式。例如,一名患有强迫症的赌客,就算缺乏赌本也会不断下注。可能这个世界让他感到乏味、麻木、坐立难安,因此想寻找刺激的快感,或者,赌博代表的是自我惩罚的一种冲动。

顺手牵羊的人偷来的常常是自己不需要的东西。暴食症患者中有50%也出现偷窃癖(kleptomania)、吸毒或性滥交(promiscuity)症状。当这些强迫行为不由自主地产生时,可能显示患者需要有所感觉,需要将痛苦加诸在自己身上。

性滥交行为通常表示患者需要他人持续的情爱与关注,如此才能保有正面的自我评价。边缘人格者大都不能维持正面的自我评价,需要旁人不断肯定。缺乏自尊心的女性边缘人格者,可能认为外貌的吸引力是她唯一的资产,必须经由频繁的性爱关系,才能肯定自己的价值;她藉由这样的关系来避免孤独的痛苦,虽然性关系虚伪不实,但完全在掌控之中。当她感受自己被人渴望的同时,好像也充实了她的自我认同感。而自我惩罚成为引发精神疾患的驱动力时,患者的人际关系可能充斥着凌辱和被虐狂的模式。

患者人际关系上的阻碍,可能导致仪式性的思考和行为,出现执迷(obsessions)和强迫的特质。当边缘人格者藉由迷信来应付恐惧时,可能会演变成特殊的恐惧症;或是发展出性滥交的模式,藉此产生与他人亲密的感觉。

边缘人格与青少年的自杀行为:自杀或威胁要自杀,是边缘人格患者的特征之一。过去几十年来,美国青少年中的自杀比例不只成长了一倍,而现在也成为十五到二十四岁族群的第二大死亡原因。大部份出现自杀行为的青少年,之前都患有精神疾患,通常是情绪疾患或物质滥用。有关青少年自杀的硏究有限,但边缘人格被认为是促使疏离的青少年自寻短见的主要原因。

边缘人格与崇拜团体的吸引:由于边缘人格者渴望有人指引,并被人接纳,可能被组织、纪律严密的团体领袖所吸引。崇拜团体(cult)对患者具有很大的诱惑力,因为这类组织提供患者现成的、无条件的接纳,以及立即的亲密感,而团体中父权式的领导者,会立刻被患者当成偶像崇拜。边缘人格者很容易接受这类团体中非黑即白的观点,在这样的观点中,所谓的“邪恶”被比拟为团体之外的世界,而“良善”则存在于这个崇拜团体之内。

边缘性人格疾患的临床定义

目前边缘性人格在病理上的正式定义,采用的是《精神疾病诊断与统计手册第四版》中所记载的诊断标准。这份由约翰•甘德逊(John Gunderson)等人所发展出来的诊断方针,强调的是可加以描述的显著行为模式。相对而言,欧托•肯伯格(Otto Kernberg)对边缘性人格疾患的定义就比较广泛,着重的是边缘人格的成因,以及心理内在的运作。

下列的诊断标准经采用后证实,在80%以上的案例中,可以有效区别出边缘性人格疾患与其他病症的不同。求诊者的症状若符合五项或五项以上时,即可诊断为具有边缘性人格疾患。

执着于追寻完美的伴侣

标准一:人际关系紧张且不稳定,对人的态度极端而又反复无常(对某人的观感从过份理想化转变成鄙视,或是从过度依赖转变为逃避或自我孤立),并明显表现出操控他人的企图。

边缘人格者的人际关系之所以不稳定,与本身无法承受别离而又害怕亲密息息相关。典型的患者是依赖的、黏人的、理想化的,直到爱人、伴侣或朋友开始拒绝或阻挠他们的需求,患者的反弹又成为另一种极端,像是贬抑对方、抗拒亲密关系,并一味逃避。患者一方面期望与他人紧密结合、被人照顾,但在另一方面,又害怕进入亲密关系,而在这两种心态之间冲突不断。

对边缘人格者而言,处在亲密的关系里,意味着必须抹煞独立的人格,丧失自主性,就好像自己消失不见了。他们渴望与人亲密,以消弭空虚无聊的情绪,但又恐惧亲密,认为自信与独立将被剥夺,于是在渴望和恐惧之间来回摆荡。

当边缘人格者谈恋爱时,这些内心的感受便戏剧化地转换成激烈的、多变的、有控制欲的交往模式。他们常提出不实际的无理要求,在旁人眼中,他们是被宠坏的人物。他们会以某些手段操控他人,包括抱怨身体不适,或演变成虑病症,或表现出无助与虚弱的模样,或是挑衅、自虐等。以自杀要挟或作势自伤也是常用的手段,意在引起注意,期望获得拯救(参见标准五)。患者也可能以引诱作为操控的手法,目标甚至是原本就知道不适合或不能成为伴侣的对象,例如治疗师或神职人员等等。

虽然边缘人格者非常敏感,但对人却缺乏真正的同理心。患者如果不是在平常相见的场合碰到老师、同事、治疗师等等的熟人时,就可能不知所措,因为他们很难想象对方拥有另外的生活。例如治疗师,他们无法理解对方的生活中有些层面是与他们无关的,对此,患者的反应可能极端到心生嫉妒的程度,治疗师的其他患者也会变成他们嫉妒对象。

边缘性人格者缺乏“客体恒常”(objectconstancy)的概念,也就是说,患者无法理解每个人虽然都是复杂的个体,依然可以用一贯的态度对待。边缘人格者与他人相处时,是根据最近一次接触的经验来决定应对的态度,而不像一般人际交往,交情会随着时间累积,奠基在更宽广的基础上,而每次都以一贯的态度应对。由于边缘人格者每一回对待同一个人时,总是把对方当成刚结识的人,因此对对方的观感常常变来变去。

边缘人格者总是专注于局部,无法看到事件的全貌;不能从过去的错误经验中学习,也无法观察到自己的行为模式,因此一再重蹈对自己有害的感情模式。譬如,典型的女性患者会回到施虐的前夫身边,再次受虐;男性患者则和不合适的对象交往,而这些女性又具有相似的特质,于是施虐与受虐的关系一再重演。

边缘人格者不断地追寻,想要找到一个完美的保护人,能对自己全心付出、寸步不离。但找到的伴侣通常与自己有互补的病征,两人均察觉不到双方将对彼此造成伤害。以米歇尔与马克为例,她渴望从男人身上找到保护与慰藉,而他正好展现出充满雄性的自信,虽然马克的自信底下深藏着强烈的不安全感,但在外表上,却完美地符合米歇尔的需求。一方面,米歇尔需要马克扮演保护她的白马王子,另一方面,马克也需要米歇尔持续软弱无助,依赖他的施予。不久,两人都辜负对方的期待,无法扮演好互相指定的角色。马克出于自恋的情结,不能忍受挑战与失败所造成的创伤,为了掩饰自己的挫折感,便开始酗酒,并对米歇尔施暴。米歇尔禁锢在马克的控制之下,又惊又怒,当她看出马克真实懦弱的一面时,却也不免惶恐。种种的不满,衍生出更多的挑衅与冲突。

边缘人格者厌恶自己,也怀疑别人关怀自己的诚意。二十一岁的大学生山姆在接受治疗时强调:“我需要有个约会对象。”山姆其实很有魅力,但在人际关系上有严重的问题,他总是追求那些不该成为伴侣的女性,这一点很符合典型的边缘性人格特质。当对方接纳他的求爱时,他又立刻鄙弃对方,认为对方不再是值得追求的对象。

由于这些特质,使得边缘人格者与人交往时,很难达到真正的亲密。就像凯莉自己所描述的:“有些男人想跟我结婚,但我有很大的心理障碍,没办法忍受肉体的接触和日渐亲密的关系。”边缘人格者似乎无法培养充分的自信,因此不能以健康的方式倚靠他人,而是以极端的方式来依赖。为了达到圆满的自我认同,他们总是渴望与另一个人结合,就像与对方成为灵魂的连体婴,在这样极端的依赖关系里,分享的真实意义荡然无存。

冲动型人格特质

标准二:因为冲动而做出有害自己的行为,例如滥用药物、性滥交、赌博、偷窃、金钱挥霍无度、饮食、厌食或余等。

边缘人格者的行为可能无意识地相互矛盾,因为他们的行为通常导因于短暂而强烈的感受,也就是根据独立而互不连结的瞬间经验所做的反应。当下这一刻是独立存在的,与过去的经验无关,与未来的展望也无关。对患者来说,没有所谓的历史模式、一贯性或可预测性这类的概念,因此他们会一再地重蹈覆辙。

讽刺的是,边缘人格者的心理状态——“活在当下”,是六O年代的人所要追求,却又无法时时刻刻保持的精神境界。但边缘人格者无法离开“当下”这个状态,甚至不能短暂地从中抽离,作一番自我的回顾与展望。现实,就好比墨西哥诗人帕斯(Octavio Paz)所称,是“无止尽的现在”,是“一座既不往上也不往下的阶梯,我们无法移动,今天就是今天,而永远是今天”。

边缘人格者的耐心有限,他们的需求一定要被立即满足才行,这样的特质可能与其他相关病症特征的行为模式有关:激情所产生的挫折感,可能突然引爆冲突与愤怒(标准一);情绪大起大落(标准三)的结果可能引发争执;不当的震怒(标准四),可能是由于无法控制冲动;自毁或自伤的行为(标准五),或许肇因于边缘人格者内心的挫折。患者常以滥用药物或酗酒等冲动,对抗寂寞与被遗弃的感受。

三十一岁的乔艾丝在经历离婚及丈夫再婚之后,酗酒的问题愈来愈严重,虽然她很有魅力,也颇具才华,但却工作倦怠,泡在酒吧的时间愈来愈长,她之后回忆:

“那时我简直把‘逃避现实’当成了工作。”当孤独和被抛弃的痛苦感受沉重到无法承受的时候,她便以酒精麻醉自己,有时也带男人回家过夜。就像其他边缘人格的案例一样,在酗酒与纵欲之后,她会因罪恶感而挞伐自己,进而以为被丈夫遗弃是罪有应得。痛苦的感受让她再次陷入恶性循环,之后必须更严厉惩罚自己的一无是处……结果是,自毁的行为不仅是用来逃避痛苦的方法,也成为她惩罚自己罪过的工具。

一百八十度的情绪转变

标准三:情绪不稳定。情绪起伏非常明显,会突然变得沮丧、易怒、焦虑,通常持续几个小时,很少会超过几天。

边缘人格者的情绪经常莫名其妙地转换,过程为时甚短,通常只有几个小时。一般来说,他们难得有平静、自制的情绪,大部份若不是过于亢奋、无法控制,就是处在悲观、愤世、抑郁的情境中。

托马斯•沃尔夫这位美国伟大小说家的一生中,活力充沛、文思泉涌,但却也交替着自怜、沮丧、创造力低落。当他意志消沉的时候,还会将自己的失败怪罪他人。

曾经有段时间,他正进行大量的创作,却得了忧郁症。当时他正在欧洲旅行,与妻子分离。

今天过得糟透了。既睡不安稳,又筋疲力尽,这该是美国人游欧洲所能经历的最差的睡眠质量了。摇摇晃晃地,让我想吐。这一天是在欧洲差劲日子里最差的一天,真是超乎想象。我的灵魂被潮湿的空气闷得喘不过气,就像肚脐和胸口之间塞了一个无法消化的铅块,逼得我拖着沉重的躯体,穿过又厚、又湿、又闷的空气。不安和恐惧感令人泪丧,接踵而来的只会是更多的哀伤、溃败或羞辱,还有折磨人的煎熬。烦厌的情绪进驻灵魂内,只能希望明天事情和工作状况可以好转,但这不过是个空洞的希望,没人会相信。

无法克制的愤怒

标准四:不当的勃然大怒,无法控制怒气。例如经常脾气暴躁、持续愤怒、不时与人发肢体冲突。

边缘人格者突发的愤怒不仅让人意外,也令人恐惧,—点点不顺心,都能让患者怒不可遏。家人间的争执可能严重到拿菜刀追赶,或气得乱砸盘子,也是典型的发泄方式。患者可能因一件特定(而且通常是无关紧要)的事感觉被冒犯,但满腔怒火烧的其实是自己蓄积已久的恐惧,他们恐惧失望,也恐惧遭人遗弃。

患者的愤怒非常强烈,经常濒临爆发边缘,生气的对象通常是自己最亲近的人,像是配偶、子女、父母。事实上,他们的愤怒或许是求助的哀号,或是在测试别人对他们的忠诚,也或许是出自于对亲密关系的恐惧,但不论愤怒背后的原因是什么,患者反而把最需要的人愈推愈远。而那些受到如此对待却没有离开患者远去的配偶、朋友、恋人或亲人,也许是能够谅解,或具有无比的耐心,但可能本身也患有精神疾病。面对时时可能爆发的怒气,亲友很难对患者产生同理心,若想要共度难关、改善彼此的关系,必须运用所有可以得到的资源(参见第八章)。

患者也会把愤怒带进治疗的情境中,精神科医师和其他心理卫生专业人员便成了出气筒。拿凯莉来说,她常常对治疗师大发雷霆,不断用各种方法测试治疗师的承诺,试验治疗师是否真的会在治疗过程中一路陪伴她。这种状况使得医病关系变得极不稳定(参见第七章),许多治疗师被迫中断对病患的诊治,因此大部份的治疗师会尽可能限制正在治疗的边缘人格者人数。

乞求他人的拯救

标准五:重复出现自杀的举动,或以自杀要挟,或者一再自伤。

威胁要自杀或采取自杀行动是边缘人格的特征,反映出边缘人格者极度忧郁、无助的倾向,以及控制他人的欲望。患者频频扬言自杀,或故作自杀状,目的并不是真的求死,而是一种对痛苦的表达,期望他人拯救。不幸的是,一再重复自杀的举动只会带来反效果,当其他人觉得厌倦而不再响应时,可能迫使患者采取更激烈的方式尝试自杀。边缘人格者的自杀行为是亲属与治疗师最难因应的状况,提出来与患者讨论,可能引发患者一连串的对峙,徒劳无功;但故意不予理会,又害怕患者最后真的会自杀成功(参见第六至第八章)。

除非患者是精神病患,否则几乎可以确定自伤是边缘人格者特有的症状。在所有心理疾患中,自伤与边缘人格最为相关,患者可能在自己的生殖器、四肢、躯干上留下伤痕。有自伤倾向的边缘人格者,他们的身体就好比一张地图,伤疤就是自己在地图上标示的记号。常使用的工具包括剃刀、剪刀、指甲和点燃的烟头;此外,也可能以嗑药、酗酒或暴饮暴食来伤害自己。

刚开始时,自伤只是想要惩罚自己的一股冲动,但久而久之,可能演变为精心设计的仪式。在这类案例中,边缘人格者可能只在衣服覆盖得到的地方小心翼翼地留下伤疤,这正显示边缘患者强烈的矛盾性,不自主地想以夸张的手法惩罚自己,但又细心掩盖抑郁的心情。

珍妮弗(参见第一章)曾为了满足自伤的需求,抓伤自己的手腕、腹部和腰部,在这些容易以衣物遮蔽的地方,留下深深的指印。

有时患者以较不直接的方式惩罚自己。边缘人格者可能一再成为“疑似意外”的受害者,也可能常常挑起斗殴。在这些事件中,边缘人格者认为是情况使然,不觉得自己要负责任,因为诉诸暴力的是别人而不是他。

举例来说,当亨利与女友分手时,他怪罪他的父母,认为父母不够支持他,对女友不够友善。当女友结束这段六年的感情时,等于是他被人抛弃。二十八岁的亨利,偶尔去父亲的办公室上班,住的公寓还是由父母负担房租。早年的时候,他曾想要自杀,但最后决定不要“称了父母的心意”,转而从事危险的活动。他发生无数次车祸,其中几次还是酒醉驾车,就算驾照被吊销还是照开不误。他经常出入酒吧,有时故意挑衅比他壮硕的男子与他打架。亨利很清楚自己这些自毁的举动,有时还希望“自己能在哪次死了算了”。

这些戏剧化的自毁行为和要挟,可从几方面解释。自我加诸于肉体的痛苦,可能反映出边缘人格者需要有所感觉,想要从麻木的束缚中挣脱出来。边缘人格者把自己放在一个与外界隔绝的透明罩里,不仅保护自己的情绪避免受外界影响而痛苦,也阻绝了自己对真实世界的感知,而肉体的疼痛便成为他与自我存在之间的唯一连结。然而,施诸于自身的疼痛强度常常不足以跨越这道阻隔(虽然流出的血与形成的伤口,能让患者着迷似地观察许久),此时,患者的挫折感将驱使他更频繁地去感受肉体的痛楚。

加诸肉体的疼痛也可以转移患者的注意力,而忽略自己所受到的其他形式的折磨。有位患者在感到寂寞或恐惧时,就割伤身体不同的部位,藉此“不去想”心里的孤独。另一位患者则是当压力引发偏头痛时,便用力撞击自己的头。

自我伤害的行为也被患者用来当作赎罪的方式。有位男士将婚姻破裂的原因完全归咎自己,当罪恶感一来,他便不停地喝他厌恶的琴酒,直到呕吐为止。唯有在他承受这种不舒服和羞辱之后,他才觉得自己赎罪了,才能够回复日常的作息。

边缘人格者可能认为自己某些举动有失控的危险,便以疼痛和自我伤害来制止。一位青少年会割伤自己的手和阴茎,为的是要打消自慰的念头,自慰让他觉得呕心,希望疼痛的记忆能防止自己继续沉迷于这个令他矛盾的行为。

冲动下采取伤害自己的行为(或威胁要伤害自己),其实是想惩罚别人,而且通常是亲近的人。有位女性边缘人格者不断地向男友描述她与其他人性滥交的情节(通常牵涉到被虐和堕落的仪式),而她总是在生男友的气、想惩罚他时,便与他人滥交。

最后,患者也可能是想要控制他人,因此以自我伤害来博取他人的同情或拯救。有位女性患者在与男友争吵过后,会一再地在男友面前割腕,强迫他帮忙寻求医疗救助。

许多边缘人格者表示,自伤时并不会感到疼痛,甚至在自伤之后会产生平静而愉悦的感觉。在伤害自己之前,他们情绪上或许承受极大的压力,或是无法遏止的忧伤,但事后,便产生焦虑解除后的解脱感。

之所以产生解脱的感受,可能导因于心理或生理上的因素。有些医师早就发现,在受到严重的生理创伤(如战争受伤)之后,伤者可能出乎意外的平静,尽管尚未进行医疗,却好像自然而然被麻醉了。有些专家推论,身体在这段期间会释放出如脑内啡(endorphins)的天然物质,有助于自行治疗疼痛。

我到底是谁?

标准六:持续且明显的自我认同困扰。至少具有以下两项的自我定位不明确:自我形象、性别取向、长期目标或职业选择、喜好交往的朋友类型、价值偏好。

边缘人格者缺乏一贯的自我认同感,就像对他人也没有一致的观感一样。边缘人格者不认为自己具有某种程度的聪明、魅力、敏感等特质,他们觉得这些特质是相对的,必须不断与他人比较之下才能赢得。比方说,患者可能只在参加正式的智商测验后,才根据成绩认定自己是聪明的,但过了一天,当他犯了一件“傻瓜才会犯的错”,他便改变看法,认为自己很“愚蠢”。又比方说,女性边缘人格者可能认为自己很有吸引力,一旦看到一位她认为比自己更漂亮的女性,她又觉得自己很丑。

对边缘人格者而言,身份定位的等级是落在一条上上下下的曲线上,个人的价值是以自己当天的角色(以及做了什么)来决定的,和自己过往的一切没什么关联。患者不容许自己在获得某项荣誉之后稍作休息,就像希腊神话中的薛西弗斯一样,必须一而再、再而三地将巨石滚上山坡,一次又一次地证明自己。唯有在别人脑海中留下深刻的印象,自己才能获得尊严;因此患者是否喜欢自己,先要看他是否能取悦别人。

作家诺曼•梅勒(Norman Mailer)所写的《玛丽莲》(Marilyn)一书中,描述了玛丽莲•梦露对自我认同的追寻,是如何成为她生存的动力,并主导生活的一切:

认同自己是多么令人着迷啊!我们追寻它,是因为当我们找到并处在自己的定位时,便觉得自己说的话都是出自肺腑,我们感到“真实”。这美好的感觉之中,蕴藏着一个关于“存在”的奥秘,在心理学上与“我思故我在”的概念一样重要,也就是没有什么比得上感受真实更重要的了,不知怎地,感受真实就是远远胜过内心空虚的感觉,以至于成为玛丽莲•梦露这样一流人物的生存动机,这个动机比性爱的本能或对金钱的渴望更加强烈。有些人甚至宁愿放弃爱情或安全感,也不敢失去自我认同这个慰藉。

之后,玛丽莲•梦露在演艺工作中找到了滋养她的存在的成分,尤其是从“方法演技”(the Method)的演员训练中:

依照“方法演技”,演员将角色的感情从心中“宣泄”出来;他们的戏剧技巧就像是心理分析一样,将内心澎湃的情绪解放出来,如此一来,演员熟悉了深藏内心的感受,当他让情绪渗透自己到了一定的程度以后,就融入角色当中。这是一个不可思议的转换过程,我们可以回想马龙•白兰度在《欲望街车》一片中的演出。融入一个角色,对演员来说就是“悟”(satori,或可称为直觉的启发),因为当一个人活在戏剧的角色里,感觉上就拥有了一个完整的自我认同。

边缘人格者之所以拼命要建立稳定的自我定位,与他们自觉虚伪的强烈感受有关,他们总认为自己是“装腔作势”。大部份的人在某些时候也会有这种感觉,例如,某人开始新的工作时,会试图表现出一副知识渊博、自信满满的样子,当熟悉整个工作架构、愈来愈得心应手之后,就不再需要装模作样,也产生真正的自信。就像冯内果(Kurt Vonnegut)说的一样:“我们都变成了自己假装出来的人物。”

话说回来,边缘人格者还没有这样的功力,他们始终认为自己虚有其表,因此很害怕迟早被人发现。尤其当他们获得某种成就时,认定自己不够资格、名实不符的想法便会浮现出来。

患者长期的虚假感觉可能源自童年时期。第三章会指出,患者幼年尚未发展出边缘人格之前,就觉得自己不够真实,包括各种环境因素,像是曾遭暴力或性虐待,或幼年时就被迫担起成人的角色,或角色替换,负责照顾生病的父母。另一种极端则是,患者人格成熟的过程受到阻挠,与父母分离并形成独立人格的这个过程受到破坏,即使早已过了与父母分离的适当年龄,患者仍然卡在一个依赖他人的角色里。在这些情况下,边缘人格者从未发展出独立的自我,仍然“扮演”别人指定他的角色。患者担心,若扮演失败将受到惩罚,即使成功也会被揭穿,被指为骗子、受人羞辱。

不切实际地追求完美,也是边缘人格模式的一部份。举例来说,有厌食症状的边缘人格者可能想尽办法保持轻盈,如果体重稍稍多了便惊慌不已,但又自认对维持体重的期望没有不切实际。患者认为自己是不变的,而非处在不断改变的动态之中;所以当僵固的自我形象产生改变时,会感觉事态无比严重。

然而,边缘人格者也可能以完全相反的方式获得满足,包括经常换工作、目标、朋友,有时甚至转换性别或性向,希望藉由外在环境的改变,或是彻底改变生活方式,来获得内心的满足。所谓“中年危机”或是“男性更年期”,代表一种奋力的尝试,为的是逃避对死亡的恐惧,或是处理自己对生命中的选择所感到的不满。希望被人接纳并找到归属感的青少年边缘人格者,可能常更换死党,从运动健将到萎靡不振的人,或从用功的学生到另类的怪人。对边缘人格者来说,性别甚至也是他们困惑的来源,有些著作中提到,边缘人格者中同性恋者、双性恋者和性偏差(sexual perversion)的例子愈来愈多。

崇拜团体对边缘人格患者具有强烈的吸引力,因为这些团体提供无条件的接纳,具有结构化的组织,并提供认同的界定。当个人的自我定位与价值系统和团体的认同与价值相结合时,团体领导人就等于取得无上的权力,足以说服信徒效法他的行径,甚至说服信徒走向死亡。1978年琼斯镇集体自杀事件(Jonestown Massacre,译注:Jim Jones建立“人民神殿”〔The People’s Temple〕,从旧金山移师南美洲圭亚纳的琼斯镇,并于1978年带领一千一百名追随者集体自杀,喝下参有氰化物的葡萄汁,不愿喝者则被枪杀,当时共计九百一十—人死亡,琼斯太太等数位后来逃离),就是一个例子。

阿朗在中断大学学业后,为了减轻漫无目标的空虚感,便加入了统一教会(Moonies),两年后离开教会,但在不同城市和工作间徘徊两年多之后,又再回到统一教会。过了十个月后,他再度离开,这一次没有固定目标,而且又不清楚自己到底是谁、想要些什么,痛苦地想要自杀。

“集体自杀”的现象,尤其是发生在年轻人当中,可能反映的是形成自我认同的过程上有了缺陷。当名人自杀后,自杀率通常跟着突然升高。在自我认同较不稳固的青少年身上,也可能发现同样的趋势,容易受到具有自杀倾向的同侪领袖的影响,或是受到同一地区其他具有自杀倾向的青少年团体的影响。

永远盛不满的半瓶水

标准七:长期感觉空虚无聊。

边缘人格者由于缺乏核心的自我认同感,尤其难以忍受孤独,因此想尽办法想要填满内心的“空洞”。根据许多边缘人格者的描述,他们的感受就好像格雷安•葛林(Graham Greene,1904〜1991)在《A Sort of Life》描述—种肉体上的感受:“脑袋里无聊的感受,像是气球一样愈胀愈大,在头颅里形成一股压力;有时候我很害怕一旦气球爆裂,我也将失去理智。”

当然,有许多作者将空虚和无聊标示为二十世纪的问题本质,在此,我们并不想深究心理学理论上的分歧,只想指出,边缘人格者想寻求减轻无聊的方法,结果在冲动之下,染上对自己有害的习性,或陷入失望的人际关系。从许多方面来说,患者找寻新关系或新经验并非源于什么积极的理由,只是消极地想逃避空虚的感受,于是实际活出了沙特、卡谬和其他哲学家笔下存在主义人物的命运。

边缘人格者经常对自己的存在感到焦虑不安,这可能是治疗上最大的障碍,因为这会破坏患者想要康复的动机,焦虑这个核心的感受向外延伸,形成了许多边缘人格其他的特质。由于患者需要填补空虚,排遣无聊,便产生暴怒和有害自己的冲动行为(尤其是嗑药);患者的情绪也大起大落、反复无常,为的就是要激起强烈的感受。在患者看来,要响应永无止尽的空虚,自杀可能是唯一理性的方式。

“他人对我采取行动,所以我存在”

标准八:不论是实际被抛弃或只是想象,都竭尽努力避免被人抛弃。

就像婴孩无法分辨母亲是暂时离开还是永久消失,边缘人格者即使经历的只是短暂的独处,却觉得自己永远被孤立了。因此,当重要的人离开他,或预期将被人抛弃时,便引发患者严重的忧郁,之后更是对这个世界愤怒不已(或者对身旁的任何人生气),认为是别人剥夺了自己最基本的需求。

尤其边缘人格者独自一个人时,无法感知自己的存在,觉得一切好像都不真实。他们不认同笛卡儿“我思故我在”的存在法则,而是以另一种哲学生活,类似于“他人对我采取行动,所以我存在”。

神学家田立克(Paul Tillich)曾写下:“只有能忍受孤寂的人,才能战胜寂寞。”由于边缘人格者难以忍受孤独,精神受困于强烈的寂寞,唯一解脱的方法就是身旁有人作陪,所以他们常跑到单身酒吧或人群聚集的地方,就像《春闺怨》中的泰瑞莎,也常经历类似的失望,甚至是暴力。

诺曼•鲁斯坦(Norman Rosten)在《玛丽莲•梦露密史》中,回想起她是多么痛恨独处,若没人时时陪在身旁,她便陷入“永无止尽的可怕空虚”之中。

著名的戏剧老师史特拉斯堡(Lee Strasberg)是梦露的好友,他会伴着她好几个小时,给予她童年时所缺乏的关爱。梦露失眠的毛病,导致她后来不断犯药瘾。根据史丹楠(Gloria Steinem)所著的《玛丽莲》,史特拉斯堡会想办法在不使用药物的情况下帮助梦露入睡,“她想要被人抱着,但不是要做爱,只是渴望被支持的感觉。当她服用药物时,对药物产生一些反应,以至于必须服用更高的剂量。我们当时不愿给她吃药,因此养成她到我家过夜的习惯。我会抱着她一会儿,然后她就入睡了。”

依照玛丽莲•梦露最后一任精神科医师拉尔夫•葛林森(Ralph Greenson)的说法,在她的生命接近尾声的时候,觉得自己“既不重要,又无价值”,“唯一能让她感觉平静并觉得人生有所价值的,就是她诱人的身材”。

当她的身材开始走样、另一个她视为父亲角色的男人弃她而去、她想怀个孩子却失败,或是当她的演艺生涯受到批评、拒绝或责难,她的世界就整个垮了下来。“被人发现了”,她又再度变回诺玛珍(Norma Jean),那个她心中忧恋又无助的人物,或者说那个无名小卒。

我们大部份的人都渴望独处,并珍惜难得的独处时刻,用以回顾生命中最重要的记忆和事物,独处提供我们接触自己与再度发现自己的机会。约翰•厄普戴克(John Updike)在《人头马》中曾经描写独处就像是:“在一个空房间里,四面墙就是镜子,将我们对自我的感知,不断地复制、再复制。”

边缘人格者的自我感知非常微弱,在那个空房间中,他们看不见镜子反映出的自己。孤独使他们回想起小时候,面临可能被父母抛弃的恐惧,“谁来照顾我?”就像无数情歌所描写的一般,只有当幻想中的爱人前来解救,才能解除他们孤独的痛苦。

除了这八项定义边缘性人格疾患的标准以外,甘德逊也提出第九项标准,那就是短暂的精神病发作(briefpsychotic experiences,参考附录一)。

当边缘人格者面对极大的压力,或是处于非常混乱的情况时,可能出现短暂性的精神病。例如,精神科医师在传统的精神分析疗程中,有时会观察到患者精神病发的症状。古典精神分析的疗程,便是在一个没有系统的架构上,靠着自由联想来发掘患者过去的精神创伤。此外,吸毒也可能引发精神异常。

边缘人格者精神病发作时,通常为时很短,完全不同于平时的状况。对他们来说,发病的经验特别激烈与恐怖,而这些特色与精神分裂症、躁症、精神病性忧郁症(psychotic depression)或器质性精神疾病/毒瘤症(organic/drug illnesses)等其他精神疾患患者病发的状况不同。边缘人格者最常见的精神异常,是属于虚幻的感受和妄想的错乱。

心理卫生专业人员认为,边缘性人格疾患已是最常见的精神疾患之一。专业医疗人员必须能辨别边缘人格的特征,才能有效地医治人数众多的患者;非专业人员也必须能辨识这些特征,才能更了解与自己共同生活的亲友。


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 楼主| 发表于 2018-9-8 08:17 | 显示全部楼层
第三章边缘性人格症候群的根源

“所有幸福的家庭都是相似的,但不幸的家庭却各有悲哀。”

——摘自托尔斯泰的《安娜•卡列尼娜》

纷扰不安的成长

迪丝•安德森成长的过程并不平顺。她的父亲很少在家,在的时候也很少说话,多年来,她甚至不清楚父亲以何为生,母亲玛格丽特说父亲是个“工作狂”。迪丝小时候就觉得母亲隐瞒了什么。

迪丝十一岁时,事情有了变化。母亲说她“很早熟”,她不懂那是什么意思,倒是发现父亲常待在家里,也比较注意她。每当父亲抚摸她之后,她要父亲做什么他都会答应。迪丝享受这份新的关注,也享受着操控父亲的权力。

大约也就是同一个时期,迪丝突然变得很受欢迎,有些小孩会拿私藏的大麻和她一起抽。过了几年,大麻换成了迷幻药、古柯验和天使尘(angel dust)。

初中的日子非常乏味,有时还未过午,迪丝便和同学打起架。她很强悍,什么都不在乎,又有死党和毒品,酷得很。有一回,她甚至打了觉得很蠢的科学课老师。那位老师一状告到校长,迪丝于是被退学。


十三岁时,迪丝第一次看精神科医生,被诊断为过动症(hyperactive),接受了好几种药物治疗。她决定逃家,带着行李,跳上公交车上了洲际公路,在公路旁竖起姆指搭便车,就这样一路到了拉斯维加斯。

玛格丽特觉得不管怎么做,迪丝也不会改变。这个大女儿很难讨好,像极了她的父亲罗杰,总是批评玛格丽特的外表和持家方式。玛格丽特曾试过各种方法减重,包括吃安非他命和喝酒,甚至动过胃部手术,都没效果,她一直很胖,也觉得自己会一直胖下去。

罗杰长得很英俊,玛格丽特常纳闷他为什么娶她、怎么会要她。过了一阵子之后,很显然他真的不要她了,索性晚上也不回家。

迪丝是玛格丽特生活中最亮丽的一环;另一个女儿茱莉从五岁起就体重过重,看来不能对她抱什么期望。为了迪丝,玛格丽特愿意做任何事,她像抓着救生索一般紧黏着这个女儿不放。但母亲依附得愈紧,迪丝就愈厌恶她,反而提出更多的要求、经常大发脾气、不断抱怨母亲的体重。医生们对玛格丽特的状况都束手无策,说她患有躁郁症,对酒精和安非他命也都上瘾。上一次她住进医院,接受电击治疗。如今罗杰离开了,迪丝一再逃家,玛格丽特的世界几乎崩溃了。

迪丝后来到洛杉矶,遭遇跟在拉斯韦加斯时一样,有人答应要给她车子和钱,保证让她过好日子。她的确坐过很多人的车,但日子过得一点也不好。最后她回家了,口袋里剩不到几块钱。

回到家后迪丝发现父亲已经离家,而患了忧郁症的母亲则处于愁云惨雾,因为吸毒而变得浑浑噩噩。家里如此阴郁,迪丝很快又重拾酗酒和嗑药的老习惯。十五岁时,她因药物滥用进了医院两次,看过许多治疗师。十六岁时她怀了孕,对象是只认识几个月的男人,不久他们就结婚了。

相依又互伤的母女情

女儿金出生后,迪丝的婚姻开始破裂。她的丈夫是一个懦弱又消极的人,连自己都一团糟了,更别说要给刚出生的孩子一个稳固的成长环境。

迪丝的婚姻在金六个月大时结束了,她和女儿搬回家与母亲同住。就在这个时候,迪丝变得非常注意体重。她会一整天不吃一点东西,之后又疯狂地暴饮暴食,觉得恶心再将所有的食物吐到马桶里;无法催吐的时候就用别的方法,把泻药当糖果吃,或是运动到满身大汗直到快虚脱为止。她的月经停了,体力透支,愈来愈无法专心,对自己的人生非常沮丧,首次有了自杀的念头。

迪丝再度入院时,一开始还觉得安全又舒适,但很快地,她原来的我又出现了。住院第四天,她试图引诱医师却得不到响应,便威胁要报复。她要求享有更多特殊的待遇,要护理人员特别照顾她,而且拒绝参与病房的团体活动。

她这回入院非常突然,过了两个星期,她又突然要求出院,说自己已经好了。接下来的一年里,她几度住院,看了好几位心理治疗师,但没有一位能了解或者治疗她强烈的情绪起伏、忧郁与寂寞,以及她对性和毒品的冲动。她开始怀疑自己是否有快乐起来的一天。

不久之后,玛格丽特和迪丝又开始争吵、互相叫嚣。对玛格丽特来说,就好像再一次经历自己成长的过程,再一次犯同样的错误,她再也无法忍受了。

玛格丽特的父亲就像罗杰一样,孤独又不快乐,很少和家人互动。母亲理家的方式与玛格丽特一样;就像玛格丽特依附着迪丝一样,玛格丽特的母亲同样黏着她不放,处处想控制她。母亲除了将自己的想法和感受灌输给玛格丽特之外,也不断地塞食物给她。玛格丽特十六岁时就严重过胖,家庭医生却大量开给她安非他命之类的处方,目的是降低她的食欲。到了二十岁,她开始酗酒,并服用名为Fiorinal的止痛药来减轻对安非他命的依赖。

玛格丽特总是无法讨母亲的欢心,而且不断与母亲争夺主导权,也无法取悦女儿或丈夫,她发现自己从不曾让任何人快乐过,就连她自己在内,然而她又一心想好那些无法被讨好的人。

如今罗杰离开,迪丝又病得这么严重,玛格丽特的生活四分五裂。迪丝告诉母亲,罗杰当初是如何地对她性侵害。罗杰走之前,还曾向玛格丽特自夸,他在女人面前多么吃得开。尽管如此,玛格丽特仍想念着罗杰,她知道罗杰跟她一样孤独。

眼看着这个家走向毁灭,迪丝体认到该是采取行动的时候了;或者,她至少该处理一下自己的生活。首先找份工作,也可藉此排解倦怠的情绪,但十九岁的她,没有丈夫、有一个两岁大的孩子,连中学都没有毕业。

纠葛不清的三人世界

一如往常,冲动之下,她报名了高中同等学历的课程,几个月内就拿到文凭,之后不过几天,她又申请大学的助学贷款和奖助学金。

玛格丽特开始照顾金。从各方面来说,这样的安排似乎运作得不错:扶养孙女的责任让玛格丽特的生活有了意义,金得到专人的照顾,而迪丝也有时间展开新生活。但这个三人体系很快就出现了裂缝,玛格丽特有时会陷入极度的忧郁,或是烂醉到没办法帮忙,这种状况时,迪丝唯一也是最简单的办法,就是威胁要把金带走。祖孙两人显然互相需要,也就是因为这个需求如此强烈,迪丝才有办法掌控整个家庭。

虽然生活中充满纷扰,迪丝仍能找出时间与男人交往,当然关系通常维持不久。她似乎循着一种模式:当一个男人开始关心她时,她便感到无趣。她找的对象经常是与她落差很大、距离很远、年纪较长的男人,例如已有伴侣的医师、已婚的熟人或教授。但当他们对她的调情有所响应时,她又马上转身离去。而她所交往过的年轻对象,则全来自一个严格反对婚前性行为的教会的教徒。

迪丝避免与女性来往,因此没有女性朋友,她觉得女人又软弱又无趣。男人至少还有点内涵,但他们若是接受她的挑逗,那就是傻子;要是他们没有反应,那一定是伪君子。

迪丝的学业表现愈来愈优异,她却愈感惶恐。她可以不顾一切投入于某种兴趣——学业或某个男人,甚至到了走火入魔的地步,但一成功,她又不近情理地提高对自己的要求。虽然成绩很好,但只要考试结果比自己预期得差,她便会大发雷霆,扬言要自杀。

这时,玛格丽特会试着安慰迪丝,但玛格丽特自己也愈来愈想自杀,于是又换成迪丝来安慰母亲。两人为了克服忧郁并治疗酒瘾和毒瘾,轮流住进医院好多次。

金与她的母亲和外婆一样,也不太认识自己的父亲。父亲有时会来看她,有时她也会到父亲的家。父亲与自己的母亲同住,在金面前总显得手足无措。

由于迪丝漠不关心,而外婆总是被自己的问题困住,向来无能为力,所以金从四岁起就掌控了整个家庭,她对迪丝不理不睬,迪丝也忽视金的存在;无理取闹时,外婆便会屈服于她的要求。

这个家庭总是处在混乱状态。有时候,玛格丽特和迪丝同时因酗酒和暴食症的问题住院,金便住到父亲家中,不过,父亲也没有能力照顾她,只好将她交给自己的母亲照顾。

表面上看来金的周遭一片混乱,但六岁的她却异乎寻常的早熟,对她来说,没有相同遭遇的小孩,“只不过是小孩罢了”,她一点也不觉得自己的成熟有什么特别之处:她看过母亲及外婆的老照片,照片中的她们跟金一样大,三个人的脸上有着相同的表情。

人格会代代相传吗?

从很多方面来说,迪斯一家的故事在边缘性人格疾患患者中相当典型:边缘人格形成的因素,通常会一代代传衍下去。边缘人格的家族大多有着根深蒂固的问题,像是自杀、近亲间的性侵害、吸毒、暴力、失去亲人和孤寂等等。

曾有研究指出,边缘人格者通常有位患边缘人格的母亲,而母亲的母亲通常也是边缘人格者。边缘人格这个家族遗传的特性引发了许多疑问,例如:边缘人格的特质是怎么发展出来的?这些特质是如何在家族中传给下一代的?到底是不是真的会遗传给下一代?

在检视这个疾患的病因时,再度出现“先天与后天”的这个老问题。两项有关边缘人格成因的理论,即反映出这个两难的问题:一种理论强调的是发展上(心理)的病因,另一种则强调体质上(生物学与基因)的病因。

还有第三种理论也愈来愈重要,针对的是大环境与社会文化的因素,例如,逐渐被切割的社会结构、核心家庭的解构、离婚率的提高、更加依赖托儿服务、举家迁移的机会增多,以及妇女角色的转变(参见第四章)。虽然这些环境因素的影响还有待实证硏究,但许多专家推测,这些因素可能使得边缘人格更加普遍。

目前所得到的证据,并无法显示哪一项特定的成因,或者哪一类型的成因,是形成边缘人格的必要条件。比较合理的说法应该是,边缘人格是在幼童发展、脑神经学及社会性等三个因素共同影响下所造成的。

大部份有关精神疾病的发展和研究,采用的是间接的调查方法,包括相关人士的回忆、病患对过往事件的重建、与病患亲属的访谈等等,这些方法算不上精准,也有着层层的障碍,所得的结果可信度因此受到质疑。比较准确的研究方法是纵向式的追踪研究,也就是针对已辨识出病征的对象及其家庭进行长期的追踪与客观的评估。只是,这类方法尚未被广泛运用于有关边缘人格的研究上,原因出在边缘人格的诊断标准是不久前才确立的,此外,这类研究需要相当庞大的资金、时间和人力。

幼年发展的根源

发展理论中有关边缘人格成因的论述,重点在于幼儿与照顾者之间微妙的互动,特别是出生后的头几年。幼儿在十八到三十个月大时,开始尝试争取自主权,这个时期十分关键。有些父母强力阻挠幼儿独立性的发展,坚持幼儿与父母必须形成一种共生的模式,这种共生关系受父母控制,排拒外人,常让子女没有喘息的空间。也有另一种极端的父母,他们在幼儿成长的过程中,给予幼儿的关照时有时无(或甚至完全没有尽到养育之责),对幼儿的情绪与感受并未提供足够的注意或认同。这两种极端的父母,均无法使幼儿形成正向又稳定的自我意识,以至于孩子持续依赖父母,或者长期怀有恐惧,深怕被人抛弃。

受创的亲子关系中,最严重的例子是早年父母过世,或因长期与父母分离,甚或两种情况都经历过。许多边缘人格者与迪丝一样,父亲未参与子女的成长,或是有精神疾患的困扰;而母亲这个最重要的角色(有时是由父亲来担任),又通常情绪抑郁、反复无常,并且患有严重的精神疾病,可能也是边缘人格者。近亲性侵害、家庭暴力,或是(以及)酗酒,是边缘人格者的家庭背景中常见的特色。许多案例也显示,边缘人格者童年时期与母亲的关系,充满敌意与冲突。

客体关系理论与幼儿时期“分离-个体化”的历程

客体关系理论是一个有关幼儿发展的模型,强调幼儿与周遭环境互动的重要性,而相对地,内心的直觉和生物本能与幼儿对外界的感知无关。根据这个理论,幼童这个主体与周遭环境中的“客体”(人或物)之间关系如何,决定他未来的行为能力。

有关幼儿初期发展的客体关系模型,最早是由玛格丽特•马勒与同事所发展出来的。他们认为婴儿出生后一到两个月,除了自己以外,不会注意到其他的人事物(自闭的时期)。之后四到五个月是所谓的共生期,婴儿开始能辨认周遭其他的人,但这些人并非独立的个体,而是他的延伸。

接下来是两、三岁左右的“分离-个体化”时期,幼儿开始与原初养育者分离,渐渐建立起独立的自我意识。马勒等人认为,幼儿是否能成功地度过这段发展时期,对往后的心理健康非常重要。

在“分离-个体化”的过程中,幼儿开始划分出自己与他人之间的界线,而这项任务又被两组冲突弄得很复杂,那就是想要自主的渴望,相对于想要亲密和依赖的渴望;害怕被束缚的恐惧,相对于害怕被抛弃的恐惧。

除此之外,幼儿认为周遭每一个人都有两个不同的人格,使得这段时期更形复杂。例如,当母亲善解人意、提供安慰与鼓励时,她是“完美的好妈妈”;当她没空,或无法提供慰藉与安抚时,她变成另外一个“彻底的坏妈妈”。当母亲一离开视线,幼儿便以为她将永远消失,哭闹着要她回来以解除他的惊恐和绝望。随着幼儿的成长,这种典型分裂的机制将被比较健康的概念代替,换句话说,幼儿逐渐能将妈妈好的与坏的特质统合起来;而分离的焦虑也会被取代,就算妈妈不在身边,幼儿知道妈妈依然存在,而且时间一到就会再出现,这便是所谓的“客体恒常”(参见以下所述)。

马勒将“分离-个体化”分为四个互有重迭的阶段:

分化时期(differentiation phase)——五到八个月大

在这段发展时期,婴儿开始注意到一个与母亲有所区隔的世界,这时,“社交笑容”出现了——婴儿对周遭环境的反应,但主要还是针对母亲。当这阶段接近尾声时,婴儿能辨别出不熟悉的人,产生“对陌生人的焦虑”,对周遭环境表现出与先前相反的反应。

如果与母亲之间的关系充满鼓励与安慰,婴儿对陌生人的反应将以好奇为主。若母亲无法提供足够的支持,婴儿会产生明显的焦虑,而把对他人的感受分隔成正面与负面的,并以分裂的机制来处理内心冲突。

实践时期(practicing phase)——八到十六个月大

这个阶段有个明显的特色,幼儿逐渐培养离开母亲的能力,先是爬着离开,之后则用走的。这些短暂的分离之间,夹杂着与母亲一再重聚,这是为了确定自己与母亲的关系,也是为了从母亲那儿得到关爱“补给”。由这个模式可以看出,幼儿首度对自己发展出来的自主感到矛盾。

和解时期(rapprochement phase)——十六到二十五个月大

随着的世界不断扩展,这个时期的幼儿将发现自己的身份不同于他人。幼儿需要不断地与母亲重聚并得到她的认可,这个需求让他意识到母亲和其他人都是独立的个体。然而在这个阶段,幼儿与母亲双方都面临内心的冲突,而处理的方式将决定幼儿未来是否容易发展出边缘人格。

母亲此时所扮演的角色,是鼓励幼儿进行各种个体化的尝试,同时源源不绝地提供幼儿所需的支持与关爱。正常发展的幼儿到了两岁时,与父母的关系便十分稳固,暂时离开父母会显得悲伤,但不至于大发脾气;与父母重聚时会感到高兴,但也可能因之前的分离而生气。关爱子女的母亲能理解幼儿的感受,能接受他的愤怒而不加以惩罚。幼儿经过多次与父母分离又重聚的经验后,将发展出稳定的自我意识,爱父母并信任父母,对他人也产生健康的矛盾情绪。

然而,边缘人格者的幼年时期,母亲多半是以另一种方式响应——不是过早将幼儿推离、阻挠重聚的过程(也许是由于母亲本身恐惧亲密),就是坚持幼儿与母亲保持依赖共生的关系(也许是因为母亲自己害怕被抛弃,极需亲密)。不论是哪一种方式,母亲本身的恐惧都会投射到幼儿身上,使幼儿承受过重的心理负担,也深怕被人抛弃,或恐惧受到束缚。

如此一来,边缘人格者从未培养出自我独立的情绪,之所以长大后无法建立亲密的人际关系,也正反映这段幼年时期的发展状况。当边缘人格者面对亲密的关系时,可能回忆起幼年想建立亲密关系却受挫,因而感受到被人抛弃的那种绝望,或是想起当初母亲过度的注意力,将他压得喘不过气。若要挑战母亲的控制,就冒着失去母爱的危险;若要满足母亲对亲密的需求,则又有失去自己的危险。

劳伦斯(阿拉伯的劳伦斯)把对束缚的恐惧描绘得很好。他三十八岁时曾经写到,母亲令人窒息的亲腻让他害怕:“我深怕她知道我的感受、我的信念,或是我的生活方式。如果让她知道了,我的这些隐私就等于是被侵犯、被破坏了,那它们就不再是属于我的了。”

客体恒常时期(object constancy phase)——二十五至三十六个月大

假设幼儿在之前各阶段的发展都令人满意,满两岁时即进入“客体恒常”时期,此时他已能了解,就算母亲(或是原初养育者)不在身旁,也不表示她消失了。幼儿学会忍受矛盾感和挫折感,能判断母亲的怒气是暂时的,也体认到自己的愤怒并不会毁灭母亲,开始懂得什么是无条件的爱与接纳,并发展出分享和同情的能力。而在这个阶段,幼儿与父亲和周遭他人也有了较多的互动。此时幼儿的自我形象变得积极正向,尽管也会浮现自我批判的意识。

幼儿处理这些情绪与认知时,会利用一些物品作为过渡性的慰藉,这些他所熟悉的玩具熊、洋娃娃、毯子等等,就是母亲的象征;幼儿随身带着它们,以减轻与母亲分离时的焦虑。这些物品的外型、气味和触感,将母亲的安慰具体化了。在这个时期,幼儿一方面想建立自主性,一方面又想依赖成人,便运用过渡性的慰藉,调解这两方面的冲突,而这也是幼儿在早期发展上所作的妥协之一。经由正常的发展,当幼儿能将母亲的安慰与呵护,内化成为自己心中持久的印象时,也就能抛弃过渡性的慰藉。

发展理论认为,边缘人格者从未发展到“客体恒常”这个阶段,他们仍然受困于某个早期阶段,采用分裂或其他的防卫机制的习惯仍旧很明显。

为了建立“客体恒常”、信任与个人的定位,成年的边缘人格者陷入了不断的挣扎,仍需倚赖过渡性的慰藉。

例如有位女士总是在皮包中放着一篇剪报,上面的文章引述了她的精神科医师的话。当她感到压力时就拿出剪报来看,还说这是她的“安心毯”;看到报纸上印有自己医生的名字,让她再度确定医生是存在的,对她的关心不会间断。

迷信或是仪式行为过于极端,也可能是边缘人格者的一种过渡性慰藉。球员在球季当中坚持不换袜子或拒绝刮胡子,这类把迷信当作慰藉和保护的例子,看起来虽像是边缘人格的特质,但只有当迷信的行为无法控制地一再出现、不具任何转圜的弹性,以及不切实际地被赋予过多的重要性时,才能算是边缘人格的症状。

童年、青少年时的冲突

儿童每发展到一个阶段,逐渐形成的“客体恒常”也会不断受到挑战。童话故事有善恶分明的角色,所以深深吸引幼童。当幼童在生活中遇到无数的状况时,他会以分裂作为主要的因应策略。虽然他已具备信心,相信母亲会永久存在,但仍然必须克服失去母爱的疑惧。一个四岁的小孩被骂是“坏孩子”时,会吓得以为母亲不再爱他。他可能不了解,母亲只是发泄挫折感,并不完全是因为他的所作所为而生气;他还不能体会,就算母亲生气,也丝毫不减损对他的爱。

之后,儿童开始上学,面临到分离的焦虑。“上学恐惧症”并不是真的恐惧症,也不单单只与学校有关,它所代表的是,孩子的焦虑与父母的反应这两者之间微妙的交互作用;父母本身对分离的矛盾,可能因此强化了儿童的依赖性。

“分离-个体化”在青少年时期再度成为课题,此时自我定位的问题,以及与他人亲密的关系,又将成为焦点。在幼儿的“和解时期”与青少年时期,孩子与他人的互动,尤其是与父母之间,主要是以“反应”为模式,而较少采取主动。两岁的幼童在建立自我定位时,为了获得认同和赞赏,会模仿父母或养育者的举止;青少年则是模仿同侪的行为,或是采取明显不同于(或相反于)父母的行为。在这两个阶段中,孩子的行为并非出于内心的需要,而是对周围重要人物的反应。他们藉由这些行为发现自我的定位,而不是藉此强化一个已经确立的自我认同。

没有安全感的青少年,情绪是反反复复的,就好像少女一边剥着花瓣,一边想着男友,一会儿相信“他爱我”,一会儿又觉得“他不爱我”。青少年若无法将这些正面和负面的情绪统合起来,便无法对人建立起稳定一致的观感,而继续采取分裂的防卫机制与人应对。青少年若无法维持“客体恒常”的心态,当未来必须与人维系互信的关系、建立自我核心意识、忍受焦虑与挫折时,势必遭遇很多问题。

通常边缘人格者的整个家庭,在互动时都采取边缘人格的模式。家庭中的成员,并未分化出独立的自我认同,有时会与其他成员的自我认同结合,有时又完全与其他成员的自我认同无关。玛兰妮就出身于这样一个家庭,她的母亲总觉得自己被风流的丈夫抛弃了,而玛兰妮的自我认同便深受长期忧郁的母亲所影响。由于丈夫经常不在家,其他的子女年纪又太小,母亲便紧紧依附着正处于青春期的玛兰妮,一再告诉她她和父亲的婚姻为何不美满,甚至侵犯玛兰妮的隐私,问她有关朋友和社交活动的细节。玛兰妮觉得自己必须负起让母亲快乐的责任,而这个想法使得她无法关照自己的需求,她为了继续住在家里,挑了一所离家很近的大学就读。久而久之,玛兰妮发展出厌食症,这是唯一让她感到独立和安慰的方式,因为一切都在自己的掌握之中。

玛兰妮的母亲也有类似的心情,她对女儿的病感到自责,又背着丈夫疯狂地购物以减轻内心的焦虑,最后不得不偷偷挪用女儿户头里的钱来支付账单。母亲、父亲与女儿深陷在失调的家庭中,不愿面对问题,但又逃脱不出泥沼。在这种情况下,也许一家人都需要同时接受治疗(参见第七章)。

创伤经验

童年发展初期若遭遇重大的伤痛经验,包括:父母过逝、遭到忽视或排斥、受虐或被性侵等,到了青少年和成年时期,边缘人格的发生机率将大幅增加。的确,边缘人格者的早年都像是一场孤军奋战,或是家庭破碎,或是长期受虐待,或是被剥夺了表达情绪的权利,种种因素造成生活满目疮痍。

.玛丽莲•梦露一点也不清楚自己父亲的事,诺曼•梅勒在书中指出了一个缺席的父亲对她产生的影响,虽然这造成她日后情绪上的不稳定,讽刺的是,也可能是她事业成功的动力:

伟大的演员通常是在他们第一次不顾一切寻找自我认同时,发现自己演戏的天分。普通的角色并不适合他们,普通的绝望之事也无法激励他们。当他们年轻时,驱策他们的力量就是一股疯狂的野心。异常和疯狂的行径是伟大演员的神仙父母。每一名失去父亲或母亲的小孩,都是一个有关自我追寻的研究案例,也是作演员的现成人选(要找到自己的新定位,最有创意的方式就是唯妙唯肖地扮演好一个角色)。

玛丽莲•梦露小时候在孤儿院度过一段很长的时间,她必须学习在有限的爱护和关注下生存,这个经历对她的自我形象造成很大的伤害,也是日后她企图操控情人的原因:

一位褓母要照顾十名孤儿(这类机构不可能负担得起更多的工作人员),也就是说她必须将心力分成十份。想想这些孩子必须经过多激烈的竞争,才能争取到褓母一点点的关怀?由于能分到的资源非常有限,如果还落于人后,所得到的只剩下无比的孤独,想到这里,孩子们便争相掣肘,常常编谎,才能抢站在褓母面前得到好处。而最恐怖的现象莫过于,孩子们渐渐感觉不出自己的存在,甚至连自己身体的存在也感觉不到。

玛丽莲•梦露终其一生都在寻找一个父亲的角色,以代替她自己不认识的父亲。她永远记得,母亲的梳妆合上放了一张克拉克•盖伯(Clark Gable)的照片,从许多方面来说,他已成为她“梦幻中的父亲”。克拉克•盖伯与玛丽莲•梦露合演了“花田错”(The Misfits),但他在电影拍完后没多久就去世了,对玛丽莲•梦露又是痛苦的打击。

当然,并非所有曾遭受创伤或虐待的孩子成年之后都会成为边缘人格者,也并非所有边缘人格者都有过创痛和受虐的经验。再者,以童年创伤的影响为主题的研究,大部份推论是依据成年患者的回忆,而不是长期记录从幼儿期到成人期的纵向式追踪研究。此外,其他的研究也发现,有些边缘人格者在童年时受到的是较轻微的不当对待,像是受到忽视,或是父母之间太过亲密而受到排挤,以至于没有获得足够的保护和支持。尽管如此,大量的案例和统计证据显示,边缘人格确实与各种形式的虐待和忽视有关。

体质的因素

有些精神科医师相信,体质和遗传基因在边缘人格的发展上扮演重要的角色。幼儿时期所受到的不当养育,在不同的人身上造成的反应和后果往往南辕北辙,而这个现象便支持了上述的观点。许多专家认为幼儿发展的影响较为重要,但也承认,可能另有生物学上的因素,使得某些人易于发展出边缘人格。虽然学界尚未找出体质和基因上的特征,例如血型或某种基因,但有些研究提出有趣的发现。

生物化学的失衡

有些理论学家相信,边缘人格与其他精神疾病类似,可能肇因于生物化学上的失衡,或者至少也是部份的原因。证据显示,包括抗忧郁剂、重剂量鎭定剂、抗癫痫药等药品,能稳定边缘人格者的某些症状,而这正附和了上述的论点。不过,这些案例大部份也显示,尽管对症下药后患者的某些症状获得改善,但病理上根本的人格特质依然存在。

最近的研究则提出,冲动的行为与血清素(serotonin)的代谢失调有关;血清素是一种神经传导物质,与情绪的疾患有关。研究人员认为,边缘人格者的冲动(可能包括暴食与物质滥用等等)也可能与类似的代谢失调有关。

边缘人格者经常暴饮暴食,滥用酒精和药物,这些通常被称为自毁行为,但也可视为患者企图治疗自已,想平息内心騒动不安的情绪。常常有边缘人格者指出,当他们自伤之后,会产生平静的效果,非但不感觉疼痛,反而有种受到安抚的感觉,或者藉以转移对心理伤痛的注意。就像当身体遭受创痛或压力时一样,自伤可能促使脑内啡的释放,而脑内啡是身体自然产生的麻醉性物质,可以减轻分娩、受伤、长途路跑,以及任何使身体紧张的活动所产生的疼痛。

神经学的因素

边缘人格被认为与某些脑神经疾患有关,其中有些还可能具有遗传性,例如:学习障碍、注意力不足疾患(attentiondeficit disorder)、过动症、癫痫(epilepsy)、头部创伤和脑炎。这些疾患与边缘人格的关联,大部份是从青少年患者身上所观察到的。有些研究发现,边缘人格患者的颞叶(temporal lobe)部份出现不正常的脑波活动,显示这部份的脑部功能可能失调。这些研究也发现,在测试的过程中,脑下垂体荷尔蒙(pituitary hormone)有异常偏高的现象。

此外,边缘人格者睡眠时的脑波活动,明显出现“快速动眼期时距”偏短的情形,也就是入睡后到开始作梦之前的那段时间过短,这是忧郁症患者特有的睡眠模式,而不论边缘人格者是否出现忧郁的症状,大部份也都具有同样的现象。

遗传基因的关联

精神病学家发现,边缘人格者的双亲中,经常有一人或甚至两人也具有边缘人格的症状。许多患有边缘人格的母亲,其子女也患有边缘人格,这个现象众所皆知,但一般的推论认为,边缘人格并非经由基因遗传,而是借着亲子之间的互动,从上一代影响到下一代。

有些基因学的研究已证实,边缘人格者的血亲之中,患有情绪疾患、酒瘾及其他人格疾患的比例高于预期。到底边缘人格会不会经由基因遗传,学术界仍争论不休。但边缘人格的许多症状,经证实与基因上的因素有关,因此可以判断边缘人格本身也有基因上的根源。

先天还是后天的?

长久以来,“先天-后天”的问题一直争议不休,适用于人类行为中许多层面的讨论。患者之所以患有边缘人格,是否真是从父母身上继承了生物性的命运?还是因为父母在养育过程中有所偏失?生物化学和脑神经学上的特征,是边缘人格的成因还是结果?为什么有些人尽管成长过程十分正常,却还是发展出边缘人格的症状?又为什么有些人的成长背景充满了创痛与虐待,却没有发展出边缘人格?

这些“先有鸡还是先有蛋”的两难问题,可能会误导人们做出错误的推论。例如,根据发展理论可能得出一个结论,边缘人格的成因一定是由上一代影响下一代的,也就是说,一位不关心子女、与子女疏离的母亲,将会使孩子缺乏安全感而发展出边缘人格。但其中的关联也许并非只是单向的因果关系,还包括更多双向互动的因素。

例如:一个患了疝气、不讨人喜欢、对外界没什么反应的婴孩,可能使母亲感到失望而渐渐疏远。不论一开始是谁起的因,母亲与幼儿之间的互动将长期维持固定的模式,而且可能延伸到与其他人的相处模式上。父亲的支持、家庭和朋友的接纳、优良的教育、本身生理和心理的能力等等,对幼儿发展中不当的因素会有缓和的效果,对未来是否能发展出健全的情绪,也有决定性的帮助。

虽然没有证据能宣称,边缘人格是由哪个特定的基因所决定,但人类很可能因为遗传到具有弱点的染色体,以至于日后容易罹患某种特定的疾病,但是否真的会得病,还得看有没有其他因素一起促成疾病的发生,例如:幼年时是否遭受挫折和创伤、是否因特定的事件而感受压力、是否摄取适当的营养、是否有健全的医疗支持等等。就像有些论点指出,一个人是否容易染上酒瘾,可能与酒精代谢的生理功能具有遗传性缺陷有关,也因此,一个人是否具有边缘人格的倾向,也许与平复情绪和冲动的生理功能不够强壮有关。

许多边缘人格者学习到,他们必须抛开“非黑即白”的思维。同样地,研究人员也开始体认到,最能完整解释边缘人格(以及大部份生理和心理疾病)发病原因的模型,不仅包括先天上的因素,也牵涉到后天的影响,边缘人格是在这些原因同时运作与互动之下产生的,就像一幅花纹繁复的绣帷,是由千丝万缕交织而成。


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 楼主| 发表于 2018-9-9 07:58 | 显示全部楼层
第四章 边缘性人格的社会

“国家和人一样,具有人类的特质。”

——摘自柏拉图的《理想国》

为什么我永远都不够好?!

打从一开始,莉萨不管怎么做都不对,哥哥是众人眼中的金童,成绩优秀、谦恭有礼,又是体育健将,简直就是完美的化身;妹妹患有气喘,享受无时不刻的关注,而莉萨则是永远都不够好,在父亲的眼中更是如此。记忆中,父亲再三训诫他们,当初他什么都没有,他的父母没有钱,不仅不关心他,还总是喝得醉醺醺的,但他在逆境中熬出头,以半工半读的方式读完高中,甚至是医学院。现在他是一名受人尊敬的外科医师,还是外科主任。

莉萨对母亲最早的记忆是,她总是躺在床上,不是病了,就是什么地方痛,同时不忘要求莉萨打扫家里。莉萨很努力照顾母亲,努力说服母亲停药,因为止痛药总是让她昏昏沉沉的。


莉萨想,如果她够好,就能让母亲好起来,也能获得父亲的欢心。虽然她的功课比哥哥还出色,父亲仍不断贬低她的成就,不是说因为科目太简单,就是说她还可以做得更好。莉萨曾想要当医生,父亲却打击她的信心,说她永远不可能当上医生。

当父亲酒喝多了,就对孩子暴力相向。最让孩子们恐惧的,就是父亲醉了揍他们,而吃了药的母亲又无动于衷时。事情过后,除了莉萨,没有任何人能照顾父母,但她痛恨自己必须担起这份责任。

在这些时候,莉萨觉得茫然且孤立无援,与上生物课时的感觉有点像。当她环顾四周,看到同学们不是在用显微镜观察东西,就是忙着作笔记,俨然一副很清楚自己在做什么的样子。只有她,胃一缩,觉得一阵恶心,不知道别人期望她做些什么,又因为过于惶恐而不敢要求别人繁忙。

后来,她变得自暴自弃。高中时,她开始与问题少年混在一起,还要确定父母亲看见他们在一起,注意到他们怪异的穿着;她还故意让父母看到自己亲吻那个他们听鄙视的拉丁男孩。

由于父亲坚称莉萨不可能成为医生,她便选择护理。开始工作后,她在任职的医院里认识一名豪放不羁的男子,他说要将护理专业贡献在没人关心的地方。莉萨臣服于他的权威之下,两人交往不久便结婚了。几个月后,他喝酒应酬的习性愈来愈明显,也开始出手打她。莉萨被打得伤痕累累,却觉得是自己的错,因为她不够好,无法让丈夫快乐。她没有朋友,她的解释是丈夫不让她交,但内心深处她知道是因为自己害怕与人亲近。

当丈夫终于离她而去,她松了一口气,本来她就想分手,但却无法主动结束关系。痛苦解脱后,随之而来的却是恐惧:“我现在该怎么办?”

离婚后的财产分配再加上本身的薪资所得,让莉萨有能力回到学校读书,这一回她决心要成为一名医生。出乎父亲的意料,莉萨成功地申请到医学院,她对自己的观感也开始提升,觉得自己有价值且受人尊敬。但在医学院就读时,她的自我怀疑又回来了,指导教授嫌她动作太慢,笨手笨脚的,连最简单的操作都处理不好,做事又漫无规划;批评她把检验项目搞错了,又没能实时从实验室取回检验结果。只有与病患在一起时,莉萨才感觉自在,在病患面前,她可以因不同的需要转换成任何角色:有时亲切又充满爱心,必要时也可以与病患正面对立,严格的要求他们。

除此之外,莉萨在医学院也饱受偏见之苦,她的年纪比大部份的同学大一截,背景不同,又是女性。许多病患叫她“护士”,有些男性病人则不愿被“女”医师诊治,莉萨感到又伤心又愤慨,因为这个社会与她父母一样,剥夺了她的尊严。

崩解中的文化

当我们检视心理学的各种理论时,若将理论形成时的文化和时代背景纳入考虑,将产生不同的理解。例如,佛洛伊德在十九世纪与二十世纪交接之际所建构的理论体系,后来成了现代精神医学的思想基础,但其文化背景却是维多利亚时期的社会结构。他认为精神官能症的原因,是由于所谓的不当念头和感情受到压抑,像是攻击性,特别是有关性爱的。在当时严谨的社会背景下,这个理论完全合乎逻辑。

如今一个世纪过去了,人们可以公开地表达攻击性与性欲的本能,而社会环境比起佛洛伊德当时更为复杂难懂。相较于十九、二十世纪交替时的欧洲,现代西方文明中“身为男人”或“身为女人”所代表的意义,显得模糊不清。社会的、经济的、政治的结构不再那么僵化,家庭单位与文化角色的定义也含糊笼统,就连“传统”这个概念也不甚明确。

虽然社会因素可能不是导致边缘人格(或其他的精神疾患)的直接原因,至少是重要的间接原因。从许多方面来说,社会因素与边缘人格互为因果,其重要性不容忽视。首先,如果边缘人格的发病原因源于童年时期许多证据都导向这个结论),则发病患者数目的增加,很可能是因为家庭结构和亲子互动模式的改变。因此,儿童养育的模式、家庭生活的稳定,以及儿童受虐和被忽视的案例等等方面的社会变化,非常值得深入探讨。

其次,对于饱受边缘人格症状所苦的病患来说,社会普遍性的变动对他们造成极大的影响。以缺乏结构的美国社会为例,对边缘人格者来说最难适应,因为他们最是缺乏的能力之一,就是为自己建立起架构。而妇女不断地转换角色(例如,全职主妇相对于职业妇女),似乎更恶化了认同的问题。有些研究人员将边缘人格经常出生在女性身上的原因,归咎于妇女角色的冲突,偏偏这个冲突在现代社会中非常普遍。这些边缘人格案例的严重性,可能藉由亲子间的互动,传衍到未来的世代,长此以往,问题将像滚雪球一般愈滚愈大。

再者,不论是人格疾患整体而言,或是单就边缘人格这项疾患来说,都有愈来愈常见的趋势,这也许是对当代文化一种自然且必然的响应,或者说,是当代文化的一种彰显。就像克里斯托弗•拉许在《自恋的文化》书中提到的:

每一个社会都将本身的文化,也就是杜会规范、预设的基本立场,以及组织经验的方法,复制到社会组成份子的身上,形成所谓的性格。就像涂尔干曾说过的,人格就是个人经过社会化的结果。

边缘人格是因应压力的病理反应

很多人认为,美国文化已与过去脱节,与未来也没有连结。面对科技进步和信息泛滥,个人需要更多独处的时间来学习和练习,因此牺牲了社交的机会。离婚率升高、对托儿服务更加倚赖,以及举家迁徙的机会增加等种种因素,都使得社会不再稳定、不再令人信赖。个人很难,甚至不能与他人建立亲密的关系,随之而来的,是深植于内心的孤独感、自我为中心的态度与行径、空虚、焦虑、沮丧,以及自尊心的丧失。

边缘性人格症候群是对这些压力的病理反应。由于环境不够稳定,因此无法提供对个人价值的肯定,无怪乎边缘人格者会产生非黑即白的思维方式、自毁性行为、大起大落的情绪、冲动、愤怒、人际关系不佳,以及受损、扭曲的自我认同,唯有如此,他们才能响应文化社会中的紧张与冲突。就某种程度而言,几乎大多数的人都有边缘人格的特质,而这个特质是被当前的社会条件大规模地引发,甚至是养成的。《纽约时报》的作者刘易斯•萨斯的解释是:

就好像团体中总需要有代罪羔羊作为牺牲一样,每个文化也都会以某种方式呈现特有的社会病态。佛洛伊德时代的歇斯底里症,是当时性压抑社会下的产物,而边缘人格者四分五裂的自我认同,代表着我们社会中原本稳定的单位逐渐分崩离析。

虽然一般认为,边缘人格的病例是在过去几十年内才迅速增加的,有些精神科医师却相信,早在二十世纪初期边缘人格的症状便已像今天这般普遍,是因为边缘人格的症状经过正式的确认与定义,所以现在常被诊断出来以目前的诊断标准来看,佛洛伊德早期经手的某些病例,在今天可能会被诊断为边缘人格。

然而,以上所述的可能性,并非忽视一个重要的事实,那就是精神科医师的诊疗室中,边缘人格者的确愈来愈多,而从一般人身上,也愈来愈常观察到边缘人格的特征。实际上,边缘人格之所以能被普遍辨识出来,临床医学的文献对这个主题的讨论之所以如此广泛,主要是因为边缘人格不仅在医疗界很常见,在社会文化中也很普遍。

四分五裂的社会结构

第二次世界大战以来,社会架构逐渐四分五裂,这是不争的事实。传统的家庭结构,如核心家庭、大家庭及安土重迁的观念,已被各式各样的新式家庭、社会运动和趋势所取代。离婚率逐年攀升,嗑药、酗酒、虐童事件层出不穷,犯罪行为、恐怖主义和政治暗杀时有耳闻,种种现象如此频繁,有时甚至是见怪不怪。

其中某些现象的产生,可能是由于社会未能达成“社会和解”。就像第三章所提到的,幼童在“分离-个体化”的阶段,会小心翼翼地离开母亲去探索周遭的环境,也会一再回到母亲身边寻求温情、接纳和熟悉感。这个和解的循环若被打断了,通常会导致幼儿日后缺乏信任、人际关系受阻、空虚与焦虑的情绪产生,以及对自我形象的不确定感,而这些都是构成边缘性人格疾患的特质。同样地,当今的文化可能形成了一种阻碍,人们无法找到以为慰藉的稳定力量,以至于妨碍了“社会和解”的健全发展。

在美国大部份的地区,一个家庭通常需要两份薪水,才能维持良好的生活水平,父母不得不将养育子女的责任交予他人;此外,很少有雇主会主动提供员工有薪的育儿假,或是在公司设置托儿设施。由于工作的需求及社经的压力,现代家庭经常搬迁,但这种高行动力却把人们带离稳定的社群基础。街坊邻居、邻近亲戚的往来,以及社会中固定的角色功能,都是我们逐渐失去(或已经失去)的慰藉。

传统习惯一旦消失,社会中的成员可能会产生被遗弃的感受,无所依靠地漂流在茫茫大海中。我们的下一代缺乏历史感与归属感,不觉得自己在世界上拥有稳固的一席之地。处在这样疏离的社会中,个人为了要建立操控感与熟悉感,便可能产生各式各样的病态行为,例如物质滥用、饮食性疾患、犯罪行为等等。

社会无法提供和解的功能,而个人不能从社会关系中获得安慰与稳定的力量,这个现象正反映在过去几十年间风起云涌的社会运动上。人们像是乘坐云霄飞车,从六〇年代震撼人心的“我们的时代”,到了七〇年代自我陶醉的“我的时代”,再到八〇年代崇尚物质、瞬息万变的“享乐的时代”。随着外在环境的改变,人们内在的价值观也随之改变,六〇年代呼吁的是利他取向的“爱、和平与博爱”;七〇年代所提倡的是“自我意识”;而八〇年代崇尚的是自私自利的“功利主义”。

当社会走向个人主义并以自我为中心时,却牺牲了个人对团体的忠诚,对家庭、邻里小区、教会、职业和国家的奉献。人与人之间、人与机构之间的关系,原本提供了社会和解的功能,当人与人、人与机构之间愈来愈疏离时,个人所出现的反应,实际上就是边缘人格的症状,像是自我认同感低落、人际关系恶化,孤独、寂寞、无聊的情绪生起,以及冲动行为(由于缺乏团体压力所形成的稳定力量)的出现。

在两极之间拉扯不断的大环境

就像边缘人格者眼中的世界一样,我们的世界从许多方面来说,也处处充满矛盾。理论上,我们应该是信奉和平的价值,但在马路上、电影中、电视里和运动场上,无处不充斥着攻击与暴力。

社会力量不断利用我们对童年、对单纯时代的怀旧之情,想说服我们拥抱一个两极化的迷思——非黑即白、非对即错、非好即坏。各个宗教派别都要我们相信,他们那一派是获得拯救的唯一途径。当今的法律体系是建构在“一个人不是有罪就是无罪”的假设前提上,中间几乎没有灰色地带,如此一来,法律体系便永远抱持着“生命的本质是公平的,正义是可以达成的”的迷思,换句话说,当坏事发生时,必定是某个人的错,而那个人就必须付出代价。

在这个日渐繁荣、高度科技化的社会中,信息的泛滥及五花八门的休闲方式,更使得人们难以决定生活中的轻重缓急。不论就个人或整体社会而言,我们的理想是在工作与休闲之间,在利他与自利之间达成一个平衡。但在这个崇尚功利主义的社会中,自信与强势之间、个人主义与疏离主义之间、自我保护与自私自利之间,差别只在咫尺。

我们对科技的崇拜,使我们执着于追求精密,计算器和计算机取代了九九表和计算尺,魔鬼粘剥夺了小孩子学习绑鞋带的机会。为图方便与精确,创意与智力的运用被牺牲了。

诸如此类,都是想要在一个原本是随机、不公平的世界中,强加秩序与公平,这等于是赞同边缘人格者枉费心力地在黑与白、对与错、好与坏之间作选择。但事实上这个世界是由更微妙的因素所构作,它既不公平亦不精确,必须以更复杂的观点来看待。一个健全的文明,可以接纳模糊、不确定的事物。试图消除不确定性,或是无视于不确定性的存在,便容易导致边缘人格社会的形成。

从某种意义上来说,我们都生活在边缘地带,一边是富裕、健全、高科技的安乐土,另一边则是贫穷与游民、嗑药与心理疾病的黑暗国度。我们一方面梦想着活在理智的、安全的世界里,而另一方面又有着疯狂的梦魇,恐惧世界终将面临末日的一天。

社会变迁的代价,反映在现代社会的压力以及与压力相关的生理疾病上,例如心脏病、中风、髙血压等。如今我们也得面对另一种可能,那就是心理疾病必将成为我们付出的代价之一。

对未来的恐惧

过去几十年来,医疗体系已观察到精神医学一个基本趋势的改变,那就是从精神官能症转变为人格疾患。精神科医师吉欧瓦契尼(Peter L.Giovachinni)写到:”临床专业人员似乎正面对着人数不断增加的病患,这类病患的症状无法以目前的诊断标准加以归类。他们所患的并非明确的症状,而是一些定义模糊的不适……。当我如此形容这类患者时,基本上所有的人都知道我指的是哪些病患。”

当然,这类的报告在八〇年代已是稀松平常,人格疾患取代了古典的精神官能症,成为最常见的精神疾患。是哪些社会、文化的因素影响了这个病理上的改变呢?包括拉许(Lasch)等许多社会观察家相信,我们对过去的贬抑是其中一项原因:

活在当下是目前一般人热情追寻的目标,要为自己而活,不为前人也不为后人而活。历史延续性的概念,也就是承先启后的概念,正急速流失中。

历史具有延续性的这个概念一旦丧失,会影响我们对过去与未来的看法。对过去的贬抑将切断对未来的联系,而未来便成为一望无际的未知,充满希望,也充满恐惧。时间是由具有连续性逻辑的事件所形成的线,在线的事件受过去的成就和目前的行动所影响,若是丧失了承先启后的概念,便会将时间视为独立存在的点,无关过去也不会影响未来。

针对青少年和儿童的实证研究一致显示,他们存在着对危险的警觉性以及对生存的无望感,对未来的展望仅限于短期,对能否成就生命的目标感到悲观。并且一再提到自杀是应付威胁的一种策略。根据儿童心理学家爱德华•拉温(Edward Levin)的说法,当他询问青少年:“在你的想象中,十年后的自己会在做什么?”通常得到的答复是:“我们那时都已经死了。”

就如我们看到的,边缘人格者是以“当下”为依归的具体例子,他们可说是患有文化失忆症,对过去的历史没有兴趣,也没有温暖的回忆,偏偏这正是支撑我们一般人度过艰难时期的支柱。由于缺乏能协助度过难关的愉快回忆,患者注定得不断承受痛苦的折磨。也由于他们无法从错误中学习,必将重蹈覆辙。

对未来感到恐惧的父母,不太可能注意到下一代的需要。现代的父母在情感上是抽离又疏远的,同时对孩子又是放纵、溺爱的;这类父母非常有可能养育出具有边缘人格的子女。

人际关系的丛林

过去几十年间,社会最显著的变化,可能要属性爱的规范、角色与行为等方面的改变:从五〇年代的性压抑、六〇年代“自由之爱”和“开放式婚姻”的性爱革命,到了八〇年代,由于对艾滋病的恐惧,导致人们重新思考性爱的价值。

由于社会的变动,人们愈来愈难获得或维持深厚持久的友谊、爱情与婚姻。七〇年代结婚的夫妻中,有一半会在八〇年代离婚。拉许曾经写到:“当社会生活变得愈来愈像战争、愈来愈野蛮时,从表面上来说,人际关系照理将缓和这些状况,但实际上却也沾染了争斗的特质。”

边缘人格者也许比非边缘人格者更适合处在这样的争斗之中。具有自恋性人格的男子,需要取得主导权并受人崇拜,这正好契合了女性边缘人格者想被人控制与接受惩罚的矛盾需求。女性边缘人格者通常在很年轻时就进入婚姻,藉以逃离原生家庭的混乱。她们依附着独断霸道的丈夫,而夫妻两人又共同制造出有害的家庭生活,落入“一个愿打,一个愿挨”的相处模式。此外,边缘人格的男性与自恋性人格的女性结合,称不上典型,但也很常见。

被虐待狂是边缘人格的情爱关系中一个明显的特征。从令人痛苦的依赖关系中,产生了“打是情,骂是爱”的陈腔滥调。边缘人格者在小的时候,尝试与母亲或原初养育者建立成熟的关系,但得到的却是痛苦与困惑。长大之后,边缘人格者与生命中其他的伙伴,像是配偶、朋友、神职人员和医师的关系,又重新唤起他早年的困惑。尤其是被批评或虐待的经验,会强化边缘人格者毫无价值的自我形象。例如,莉萨在小时候因父亲的批评而认为自己一无是处,成年后与丈夫和指导教授的关系,又加强了她内心深处自认为毫无价值的感受。

到底谁才是受害者?

有时候,边缘人格者的被虐狂会演变成虐待狂。以安为例,她明知丈夫赖利有酗酒的问题,有时却反而鼓励丈夫喝酒。她也很清楚,赖利喝醉时会有暴力倾向,但她又借机挑起争执。被丈夫毒打之后,安会像军人炫耀战时留下的伤痕一般,展示满身的瘀伤,使赖利回想起自己的暴力行为而感愧疚。她还会坚持与赖利一同外出,在公开场合向别人解释,这些伤痕是撞到门之类的意外所造成的,每一次事件发生后,赖利便深感懊悔与愧疚,而安却表现得像是一名长期受苦的殉道者。她利用自己挨打受伤的方式来惩罚赖利,而在这样的关系中,到底谁是真正的受害者,答案却愈来愈模糊。

就算一段关系显然决裂了,边缘人格者仍会匍匐着回头继续寻求惩罚,并觉得自己受到这样的践踏是罪有应得。对边缘人格者来说,改变和孤独更可怕,遭受惩罚时的感受反而是他所熟悉的,因此也比较容易面对。

“骑驴找马”是现今社会关系中典型的情爱模式,在结束目前的恋情之前,需要先建立起新的恋情。边缘人格者就是不断需要恋情的例子,在情爱关系中的边缘人格者,就好像正攀爬在原野乐园里攀架上,当一只手尚长抓牢下一根横杆之前,绝对不会松开另一只手。除非边缘人格者看见地平在线已迎面走来一位新的白马王子,否则通常不会离开施虐的现任配偶。

社会的性爱规范较为宽松,以及情爱关系结构较不明确的时期,例如六〇年代晚期以及七〇年代,边缘人烙者反而较不能适应;欠缺架构及提供更多自由的情况,反而困住了边缘人格者,因为他们没有能力规划一套属于自己的价值体系。很讽刺的是,性爱关系较保守的时期,如八〇年代晚期(部份原因是由于艾滋病的扩散),反而对边缘人格者有利。由于恐慌,社会强加了更严密的规范与界限,若想越界,就得冒生命与健康的危险;冲动和性滥交的行为,随之而来的将是严酷的代价。这些外部的规范架构有助于保护边缘人格者,使他们不易作出自毁的行为而受伤。

性别角色的改变

二十世纪初期,社会中的角色不像今日这般多元,角色的内涵和定义比较清楚,兼任角色也比较容易与主要角色统合。母亲主内,管理家务,负责养育子女,就算有家庭以外的兴趣,多半也是原本角色的延伸,例如参与子女学校的活动、培养嗜好、担任义工;父亲的工作与他在社区中所扮演的角色也能互相结合。而两人彼此的分担也大致能合作无间。

然而在今日复杂的社会中,个人必须担任的角色过多,许多角色并不易融合在一起。例如,职业妇女的两个角色性质分明,要两者兼顾,必须经过一番挣扎。大部份的雇主要求职业妇女将家庭与职场分开,以至于当某一方出问题而影响到另一方时,职业妇女便觉困窘或罪恶感。

现代的父亲们也发现,自己所担任的工作和家庭角色各自独立、互不相关。不像以往的父亲,他可能是杂货铺的老板,住家就在店面的楼上。而现代的父亲大多在离家好一段距离的地方工作,能跟家人相处的时间比以往的父亲少很多。此外,现代的父亲在家庭中的责任也较以往为重。

在解释边缘人格为何在女性之中如此普遍时,一般都将重点放在过去几十年间角色模式的改变。最新的研究报告指出,边缘人格者中有三分之二为女性(参见第一章)。过去,女性的生涯规划基本上只有一种模式,那就是结婚(通常在二十岁左右)、生孩子、在家带孩子,并且必须压抑自己对事业的野心。相反的,今日年轻女性所面对的,是各种期待及各式各样的典范,从单身职业女性到已婚职业妇女,从传统养儿育女的母亲到兼顾婚姻、事业和子女的“超级母亲”。

男性同样也面对新的期待,但不像女性所面对的那般多样、广泛,角色之间也比较不冲突。现代的男性被期望能更敏感、更开放,并且必须比过去的男性承担更多教养子女的责任,然而,这些责任和特质,通常仍能符合男性身为“供应者”或“协同供应者”的角色。举例来说,很少有男性会放弃、或认真考虑放弃事业,而决定作一名“家庭煮夫”,男性也很少被期望去担任这个角色。

在两性关系与家庭关系的演变中,男性需要的调整比女性少得多。举例来说,由于男性通常是家计收入的主要来源,举家搬迁大多是出于男性的工作所需。在怀孕、生产、养育孩子的过程中,男性需要面临日常生活改变并不多。反观女性不仅得承受怀孕与生产带来的生理负担,也必须在生产时放下工作,之后还得为了重回职场而调适,或者决定放弃事业。许多双薪家庭中仍是由女性挑起料理家务的责任,而会调整自己的时间待在家里照顾生病的孩子,或是在家等待修缮工人来修理东西的,通常也是女性。

性别、文化偏见所造成的误解

虽然女性成功地在社会和职业上获得更多的选择,但在过程中可能必须付出高昂的代价,夹在事业、家庭和子女之间,痛苦地为自己的生涯规划下决定;她们与儿女、丈夫的关系变得紧绷,不仅在作决定时得面对压力,依自己作出的决定而生活时也得承受压力,对于自己的身份、想成为什么人,在在困惑不已。以这个角度来看,便可以理解为什么女性较容易患有边缘性人格疾患,因为自我认同和角色定位上的混淆,就是构成边缘人格的要素。

尽管统计上的证据显示,边缘人格是“女性的疾病”,但是临床人员也表示,目前女性患者并非真的比男性多,而是她们的症状较显而易见。例如,过去的社会不容许女性勃然大怒,而在今日开放的社会中,这个边缘人格的症状便能浮现出来。女性今日所处的时代,能够接受,甚至鼓励人们开诚布公地沟通并表达情绪,因此对她们而言,将怒气和内心的情绪发泄出来,已被认为是能矫治压抑的健康方法。职业妇女特别受到期待:必须在工作上展现果断,许多训练“决断力”的课程也多是针对职业妇女。几世纪以来,女性一向被塑造成“含蓄、端庄”的形象,甚至到了今天,仍有许多女性深信这样的教育;但突然之间,以男性主导的社会却开始鼓励女性表现强势,并表达内心深处的情绪;但同时又期望她们在情绪霞泄时,能随心所欲地说停就停。

一份研究也对另一项文化上的偏见作了说明。该硏究发现,在西班牙语系的社会中,诊断出患有边缘人格的男性与女性比率几乎一样,这个结果与大部份的研究结果相反,女性边缘人格的比例比男性高。研究人员推测,这可能导因于社会文化的差异及临床偏见:

根据我们的研究,在西班牙语系的社会中,男性被诊断为边缘人格者的人数可能比实际情况多,这是由于临床人员大部份是以英语为母语的白人,不会说西班牙语……波多黎各文化中视为正常的行为,若在这个文化圈以外的地方来判断,则可能被认为过当。例如,西班牙语系社会中的男性,有着丰富的肢体语言和夸张的行为,在不熟悉这样状况的临床人员眼中,可能被视为是冲动、不当的愤怒以及情绪不稳定,而这些都是《精神疾病诊断与统计手册第四版》所列的边缘人格症状。

同样的,既然治疗师以白人和说英语的人为数最多,他们可能忽略病患的某些特质,例如夸张的行为、无法掌控愤怒与冲动等,而当成是西班牙语系女性做作的风格,或是典型的行为,以至于无法辨识。

边缘人格到底是不是“女性的疾病”,尚有许多争议。在此仅要指出一点,角色混乱对女性所造成的困扰和冲突,可能是她们为了获取更多自由所必须付出的代价;同样的,女性为了承担更多的责任,也必须付出代价,可能是被迫必须采取一套自己不喜欢的(传统上是男性的)行为模式。种种原因加总起来,就算不能证明女性比男性容易患有边缘人格,至少可以知道,这些因素会使得女性边缘人格者的人数增加,症状更严重。

边缘人格与性别取向

性别取向也是让边缘人格者困惑的角色之一。这点与某些研究人员的看法吻合,据他们的估计,边缘人格者中同性恋、双性恋和性别偏差的比例将显著提高。边缘人格者的同性恋倾向可能源自童年时期,成因包括:缺乏角色模范、曾遭性侵害、需要他人关爱和注意的需求未被满足、对自己的身体感到不自在、被灌输与本身性别相反的信息。

家庭与儿童教养模式

自从二次大战结束以来,我们的社会在家庭和儿童教养两者模式上,经历了惊人的改变:

•核心家庭的数目逐渐减少,离婚是主要的原因,据估计,58%的美国儿童,大部份时间是生活在单亲家庭中。

•另类的家庭结构(例如“继亲家庭”,也就是两个单亲家庭组合成的新家庭)使得许多儿童由非亲生父母扶养长大。

•搬迁能力的增加,传统上祖父母、兄弟姊妹、堂表亲戚都住在附近的大家族生活形态,几乎已消夫殆尽,家庭因此变得孤立无援。

•出外工作的妇女人数大幅增加。直到1990年,美国母亲有将近75%是职业妇女,这个比例是1954半学龄前儿童中母亲在外工作比例的十倍。

•由于妇女在外工作,被安置到托儿所、安亲中心的儿童达到了有史以来最多的人数,而且开始托婴的年龄也比以往小很多。一份研究显示,自1980年到1987年,幼童托儿的人数增加了45%。

*明显的证据指出,在1987年之前的十年间,儿童受虐与性侵害事件有严重增加的现象。

儿童养育模式的改变,对儿童及父母的心理造成什么影响?精神科医师与儿童发展专家大多同意,生长过程中经历过创痛、环境不稳定或曾受虐待的儿童,到了青少年与成人时期,产生情绪和心理问题的机率比一般人高。此外,这类环境中的家长很可能也具有压力、罪恶感、忧郁、自尊心低落等等状况,这些特质都与边缘人格有关。

詹姆士•马斯特森(James Masterson)曾提到,由政府提供完善社会福利制度的国家,例如北欧国家及正朝向这个目标的美国,造成国民对社会的依赖,反而会妨碍人们发展出自主性,并促使人们产生边缘人格和反社会的行为。在以色列屯垦区的公社制度中,托儿中心是养育儿童的地方,这类儿童的原初养育者并不是他们的亲生父母,而是一群扮演父母角色的人。这样的家庭结构可能可以培养出士兵,或是分工社会的一个齿轮,但儿童“分离-个体化”的过程却有被淡化的倾向,并且阻碍儿童发展出自主性和个体化的意识。在日本,典型的母亲一开始会将儿女高高捧在手上,宠爱有加,当他们长大之后,母亲又会特意培养子女的罪恶感,并藉此操控子女。马斯特森认为,这样的结果使得日本以社会运作顺畅而闻名,但个人的特质中却严重缺乏创意、自主性和亲密。

日间托婴

婴儿在出生后的头几个月中,开始对“自己”和提供照顾的“他者”发展出情绪与感知(参见第三章),开始学习有关自己的一切,奠定形成自我的基础。同时,父母也开始学习如何提供照顾,建立与婴儿间双向的交流——反馈系统,而这是婴儿首次参与的社交沟通。婴儿开始感受到情绪,同时学习如何引发与响应照顾者的情绪。

根据布列兹顿(T.Berry Brazelton)与其他著名的儿童发展专家的看法,婴儿出生后的头几个月,对未来情绪的发展、应对的模式与自尊心的建立极为关键:“从开始到完成社交沟通的整个过程,婴幼经历了一个反馈的循环;幼儿产生熟练的感觉后,对自我认知也获得肯定,进而受到鼓舞而继续发展。”

大量的证据指出,婴幼儿若被剥夺机会而无法学习有关自己的一切,将有损情绪与感知的发展,往后在自我认同、自尊心、安全感、“分离-个体化”和社会关系等层面上,很可能遭遇难题,这些都与之前讨论过的边缘人格症状有关。

日间托婴对父母的影响也很大,许多研究都显示,日间托婴是双薪父母最主要的压力来源。在婴儿出生的头几个月中,父母若被迫无法待在家里,通常容易产生忧郁、罪恶感以及受欺骗的感觉,并且自认为不够资格当父母。母亲尤其可能产生无力感和罪恶感,更可能为了因应这些感受而产生防卫心态:(1)否认这些感受的存在;(2)将“好母亲”的形象投射在日间的褓母身上,自己则扮演起“坏母亲”的角色,或者正好相反;(3)为了减轻分离的痛苦,在情绪上刻意与孩子疏离。

有些关于日间托婴的研究指出,婴幼儿早期若长时间交付外力的照顾,日后可能导致母亲与子女的关系不稳固,以及子女出现不听话、具攻击性、安全感低落的现象。但这些研究结论也遭到某些心理卫生专家的驳斥,他们指出日间托婴对幼儿感知和社交发展的正面影响。“几乎这一整个世代的儿童,都是以不同以往的方式教养长大的。”著名的耶鲁大学心理学家齐格乐(Edward Zigler)曾写到:“只有等到这些婴儿长大成人,我们才能得知这个模式最后所产生的影响。”

信任的破坏者

儿童受虐或受到忽视已渐渐被认为是有害心理健康的问题。身体受虐的学龄前儿童,表现出来的特征包括:压抑、忧郁、疏离、行为问题(例如过动和暴躁)、无法控制冲动、具攻击性、和同侪相处不来。

约翰•伦农(John Lennon)说:“暴力将招致暴力。”对被虐打的儿童来说更是如此,因为受虐的人通常会变成施虐者,问题会一代传一代,延续存在好几十年。

由于边缘人格者中曾受虐待或遭到忽视的案例如此之高,可以视是否受虐或遭到忽视来作为分辨边缘人格和其他人格疾患的指标。最常见的形式是言语或心理上的虐待,肢体上的虐待居次,再来是性侵害。肢体虐待和性侵害可能在性质上虽是较为激烈的方式,但在情绪上受到虐待的儿童可能完全失去自尊。儿童情绪上的受虐有下列几种形式:

•贬损——不断贬低儿童的成就,并过分强调儿童的不当行为。只要持续一段时间后,儿童真的会相信自己又坏又没用。

•吝于给予注意——总是心有旁鹜的父母,对儿童的发展不表兴趣,而且在有需要的时候吝于给予关爱。

•专制——采用极端的威胁来掌控儿童的行为。有些儿童发展专家将此种虐待,拿来与恐怖份子使用在人质身上的洗脑方式作比较。

就像心理学家休•米西迪恩(Hugh Missildine)所描绘的,受到忽视的儿童的行为模式反映了边缘人格者成年后的两难处境:

如果在童年时受到忽视,可能会使你不断地找寻一个又一个的伴侣,希望找到一个能弥补缺憾的伴侣,姑且不论是什么样的缺憾。你也许没有能力关照自己,希望藉由婚姻结束这样的状况,之后却发现自己陷入了令人忧心的处境。虽然结了婚,情绪上仍然没有归属……除此之外,小时候受到忽视的人总是焦虑不安,因为情绪无法获得满足……种种焦躁、冲动的行为,造成生活中充满激情的假象……举例来说,这样的人可能与一个人订了婚,同时又与其他两、三个人维持性关系。任何人只要表现出仰幕、崇拜之情,便能取悦他们,因为他们对关爱的需求是如此强烈,严重影响了他们的判断力。

依据我们对边缘人格成因的了解(参见第三章),虐待、忽视或幼年时长期与父母分离,将使得幼儿无法信任他人,自尊心与自主性受挫,并且无法正常发展出因应分离及形成自我认同的能力。长大成人后,他们可能一再重复令人挫折的关系模式,将痛苦和惩罚视为亲密的表现,也真的相信“打是情、骂是爱”。当边缘人格者长大后,可能会以自伤的行为来代替父母对他的虐待。

缺席的父亲

由于离婚率增加,必须在父亲缺席或是未给予情绪支持的情况下成长人数更甚以往。由于法院大都将子女的监护权判给母亲,大部份的单亲家庭是以母亲为首。就算法院作了共同监护权或自由探视权的判决,父亲可能在离婚之后马上再婚,展开新的家庭生活,因此从孩子的成长过程中消失。

近来的趋势是由父母平均分担养育子女的责任,但这个趋势反而使孩子在父母离异时更加难过。毫无疑问的,儿童因来自父母双方的照顾而受益,但当父母离婚时,也意味孩子失去更多;父母若在儿童发展人格的时期离婚,对孩子的伤害也更大,因为孩子在未来还有更多重要的发展阶段必须面对。

相关离婚造成影响的研究显示,学龄前的儿童由于恐惧被人遗弃,当父母离婚时通常极为难过,出现依赖与发展退步的情形,以及对分离产生严重的焦虑。也有为数众多的儿童表现出忧郁的症状,或在童年晩期出现反社会的行为。

当父母分居或离异时,儿童对肉体亲密的需求增加。举例来说,小孩常常在父母离异时,要求跟父亲或母亲一起睡,如果这个习惯持续下去,最后也变成父母自己的需求时,儿童的人格自主性和个体完整性将受到威胁,无法健全发展。此外,若父亲或母亲本身因离婚而感到孤独,并因感情受创而自怜自哀,也可能会抑制子女的成长。

在许多父母离异的例子上,儿童变成双方交战时的人质。某位父亲经常忽视自己的探视权,但当他在生孩子母亲的气时,会突然要求女儿到他家住,这类的造访通常让孩子觉得不舒服,对父亲和新家庭也会造成不快,但却被父亲用来当作惩罚母亲的手段,而那位母亲受制于前夫的要求,也只能心感愧疚而束手无策。另外一名儿童,在母亲定期为了要求更多赡养费而与父亲打官司时,被卷入冲突之中。以礼物贿赂孩子,或以中止学费和生活费的补助作为威胁,也是冲突不断的离婚父母经常用来对付彼此的武器。不论是贿赂或威胁,对孩子的伤害通常比对对方的伤害来得大。

此外,儿童还可能被卷入法庭的争端,被迫为父母出庭作证。在这样的情况下,不论是父母、法庭或社会福利机构,都无法保护孩子。而孩子通常会感到十分无助(因为不论他再怎么努力,父母的冲突依然不断),或者发展出不当的权威感(他的证词能左右父母之间争斗的结果)。他可能对自己为难的困境感到愤怒,但又恐惧最后父母都想抛弃他。以上种种便成为发展边缘性人格疾患的温床。

除了离婚之外,还有其他原因会对儿童的发展造成负面影响。过去几十年来,参与第二次世界大战、韩战、越战的军人,以及许多战俘营和集中营的生还者,其子女都已长大成人。这些军人和幸存者不只是子女成长时长期离家的父亲,他们由于经历战争而发展出创伤后压力疾患,或是延迟出现哀恸反应(“重创后的哀伤”〔impacted grief〕),更对子女的发展造成深远的影响。

“父亲缺席症候群”(absent father syndrome)造成病理后果是,因离婚或死亡而破碎的家庭中,母亲通常为了弥补子女而成为最完美的家长,为孩子的生活作全面性的安排,如此一来,子女得以发展自我认同的机会自然变得很有限。少了另一位家长居间缓冲,母亲与子女的关系可能太过紧密,以至于无法健全地进行母子之间的分离过程。

虽然母亲通常想办法要取代缺席的父亲,很多例子都显示,实际上是儿女替代了缺席的丈夫。父亲缺席的情况强化了母亲与子女之间的共生关系,成长中的孩子会过于理想化母亲,希望能永远取悦母亲。而单亲家长对孩子的依赖也可能持续下去,进而阻碍孩子的成长和个体化,也种下边缘性人格疾患的种子。

放任的教养放与频繁的搬迁

现代放任式的儿童教养模式,将传统的父母功能移交给家庭以外的机构,像学校、大众媒体、工商产业等等,对亲子关系的质量影响很大。父母对书籍与教育专家的依赖,取代自己身为父母的“本能”,许多双薪家庭把工作摆第一,教养儿童的任务反而退居次要,“高质量的相处时光”成了推诿之词,为的是掩饰父母因“时间不够”而产生的罪恶感。

许多父母出于补偿的心态,极力满足孩子的物质需求,却很少给予真正的温情。自恋的父母将子女看成自己的延伸,或是自己拥有的物品或财产,而不将子女视为独立的个体。父母对子女的情感虽然疏离,但给予子女的注意力却又多到令人喘不过气来,导致子女过度夸大自己的重要性,产生退化的防卫机制,并且丧失自我认知。

些外,搬迁比以往更为频繁,这对儿童来说,可能带来更丰富的教育利益和文化交流,但无数次的迁徙之后,产生的是无根的感觉。有些研究员发现,如果问经常搬家且在每个地方停留短暂的儿童一个简单的问题:“你家在哪里?”得到的答复通常是困惑的,或者根本没有反应。

由于搬迁频繁的生活模式,通常与工作的需要有关,这类家庭的父母之中,至少一位或甚至两位的工作时数过长,能给予子女的时间相对变少;加上不够稳定一,无法提供儿童发展过程牢固的基石。此外,经常搬迁也带来另一项负面的后果,让这个世界变成由不断变换地点和面孔所形成的动物园。在这种环境中成长的儿童,可能怀着无聊和寂寞的心情长大,所以必须不断寻找刺激。由于他们被迫不断地适应新的状况、认识新的陌生人,也许因此失去稳定的自我认知。在搬迁频繁的环境中长大的人,可能在社交上应对优雅,但他们通常都觉得自己是在装腔作势。

随着迁徙次数的增加,街坊邻里、学区体系、教会和民间组织、友情等等这些稳定性的力量也日渐薄弱,家族中各世代住得愈来愈远,大家庭的模式逐渐消失,家族成员无法再提供情感上的支持,也不能互相帮忙照顾下一代。儿童在不认识祖父母、堂表亲戚的情况下长大,不仅无法对过去的历史产生强而有力的连结,也缺乏温暖的亲情来源,以至于无法滋养健全的情绪发展。


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 楼主| 发表于 2018-9-10 08:25 | 显示全部楼层
本帖最后由 赵康 于 2018-9-10 08:32 编辑

第五章了解与疗愈
“来,你看,你要使劲地跑,才能保持在相同的地方。如果要到别的地方去,那至少要跑得比现在快一倍才行。”
——摘自刘易斯•卡洛尔《镜中奇缘》

成家,是为了逃离原生家庭
“我觉得自己内心好像有一个永远都填不满的洞。”二十八岁、聪慧又迷人的伊丽莎白这么说,她是家庭医师介绍来作心理治疗的,结婚六年,丈夫曾是她的主管,比她大十岁。五个月前,她生了第一个孩子,是个女儿,但她非常沮丧。

她梦想拥有一个专属于她的东西,这个东西必须能够“让全天下的人都知道,我已经活在这里”。她认为心中“真实的自己”,像是一潭由幼稚的情绪所形成的沼泽;她总是隐藏自己的感觉,因为那些感觉“既丑陋又邪恶”。这些自我认知变成了自我厌恶,她想要放弃一切。

根据伊丽莎白的回忆,过去六年间,她曾有过九次婚外情,对象都是因工作认识的。这些婚外情是从她父亲过世不久后开始,大部份都在她的掌握之中,换句话说,是她主动建立关系,也是她主动分手的。这些男人似乎对她的主动都非常困惑,之后又对她突然的拒绝感到不解。伊丽莎白看到他们这样的反应,却觉得很兴奋。她乐于享受肉体上的亲密,但承认自己害怕投入太多。虽然她能控制这些关系,但不曾从中得到性欲上的满足,与丈夫的情形也是一样。她认为,单凭她的智力和个性,无法掌控男人;她觉得自己以性为工具,可以与对方“平起平坐”,比较安全。

伊丽莎白出身于一个笃信天主教的蓝领家庭,有三个哥哥和一个妹妹,妹妹在五岁时溺水死了。当时伊丽莎白只有八岁,不了解到底发生什么事,只发觉母亲愈来愈孤僻。

自有记忆以来,伊丽莎白的母亲就常歇斯底里,不断责备她是坏孩子。当伊丽莎白还是个小女孩时,母亲坚持要她一起上教堂,并强迫丈夫在伊丽莎白的房间里搭起一个小祭坛。伊丽莎白与父亲比较亲,他是个被动'安静的人,总是被妻子牵着走。当伊丽莎白进入青春期时,父亲变得愈来愈疏远,给她的关爱也更少了。

伊丽莎白从小到大都很安静害羞,母亲不准她与男孩子交往,也严密注意她和同性朋友的友情,只准她跟“可以接受”的人交朋友。哥哥们总是比较受宠,伊丽莎白会跟他们玩成一片,试着要成为他们的“哥儿们”。她中学时成绩不错,想上大学却受到阻拦。高中毕业后,她做的是秘书的工作。

随着时间过去,她与母亲之间的冲突愈演愈烈。当她还在念高中时,母亲甚至谴责她是个“游民”,就算她还没有与人发生过性关系,母亲还是不断指控她“性滥交”。受够了与母亲的互相叫骂,伊丽莎白存到钱后就搬出去自己住。

在这段骚乱的时期,伊丽莎白的主管与妻子分居,正经历着痛苦的离婚过程,伊丽莎白适时地给予安慰与同情,他也有所回应,两人便开始约会,当对方的离婚手续完成后没多久,伊丽莎白也成为人妻。一点也不教人意外地,母亲责怪她嫁给离过婚的男人,还是一个大她十岁的天主教叛徒。

父亲的态度则依然疏离,伊丽莎白婚后一年,他去世了。
从幻想世界吸取生存的养分
五年之后,伊丽莎白的婚姻逐渐破裂,她认为是丈夫的错,视丈夫为偷走她青春的“小偷”。他们认识时伊莉莎白只有十九岁,还需要被照顾,所以她用青春来换取婚姻的保障。这些年来,她原本大可进行各种尝试,“看看自己想成为怎样的人,可以成为怎样的人,或本来应该是怎样的人。”

接受心理治疗的初期,伊丽莎白谈起最近一次、也是最重要的一次外遇:戴维比她大十二岁,是家里常往来的老朋友,而且是当地教区的神父。他是伊丽莎白一家——特别是母亲——所熟识而且深深敬重的人。他是伊丽莎白唯一真正依恋的男人,而这也是唯一不在她控制之中的一段恋情。这段恋情断断续续维持了两年,戴维曾突然中断关系,之后又与她言归于好。伊丽莎白后来向精神科医师坦承,戴维是她孩子的父亲,她的丈夫毫不知情。

伊丽莎白变得畏缩退却,与经常出外旅行的丈夫关系更形恶化,与母亲和哥哥们愈来愈疏远,仅有的几个明友也不再往来。她不愿与丈夫一起接受治疗,害怕丈夫和医生串连成“同一阵线”。就这样,尽管接受治疗,却让她更不相信任何人。她的想法和感受充满矛盾,就像陷在一座没有出口的迷宫里,而她的性感魅力,似乎是唯一能带她走出迷宫的路。
治疗师是她经常抱怨的对象,因为他是拥有“掌控权”的人。她对他大吼大叫,责怪他没有能力,还威胁要中断治疗。她希望治疗师一气之下向她吼回来,再也不要治疗她,或是产生防卫心态,央求她继续接受治疗。但治疗师并没有按照她所设想的方式响应,她于是又责怪他的冷静代表他毫无感情。

虽然已经很习惯丈夫经常出差,但她渐渐开始害怕独处。丈夫出差的时候,她就睡在地板上,自己也不知道为什么;丈夫回家时,她又对他大发雷霆。她变得更为沮丧,“自杀”对她不再只是一个选择,反而更像是命中注定的,就好像所有的一切都指向这个终点。
伊丽莎白看待现实愈来愈虚幻,她期望像精神失常的人一般,身在幻想的世界里,在那儿,她想到哪里就到哪里,因为离真实世界是那么遥远,没人能找得到她,“着清她心底的结到底是什么”,就连最好的精神科医师也不行。

在她的幻想中,她被一位有权力的英俊男子保护着,他欣赏她优秀的特质,并且时时刻刻都体贴周到。她想象这名男子就是她以前的老师、医生、宠物的兽医,甚至是她的精神科医师。她幻想中的这些对象看来都很有权力,虽不可能成为她的伴侣,可是都拜倒在她的魅力之下,不由自主地被她吸引。当现实并未按照她的剧本上演——一个有魅力的男子拒绝与她调情——她便意志消沉,厌恶自己。

不管在哪里,她都看到比自己漂亮、聪明、优秀的女人。她希望自己的头发可以再美一点,眼珠换成别种颜色,皮肤更晶莹剔透。从镜中看自己,她看到的是扭曲的影像,一个胸部下垂、腰粗腿胖的老巫婆。她以身为女人为耻,只有外貌是自己唯一的价值,她希望自己是个男人,“只有这样,我的想法才会有价值。”

在她接受门诊治疗的第二年,好几位亲友相继过世,包括一位她最喜爱、最亲近的叔叔。她一再被相同的梦魇所困扰,醒来后却记不得梦里的情境。她变得更忧郁,有自杀的倾向,最后便住进医院。
长久的梦魇,竟是亲身经历
藉由催眠,她好像打开了潘多拉的盒子,回想起童年时创痛的经验。她想起母亲曾毒打她好几次,又记起母亲对她的性侵害——把妇洁液和灌肠剂倒入她的阴道,并加以抚弄,说是要“彻底清洁”。这个仪式从伊丽莎白八岁时开始,刚好是她的妹妹溺死后不久,之后一直持续到她进入青春期。她想起当时母亲的脸孔,记起母亲亲切、详和的表情,那是伊丽莎白记忆中母亲唯一没有反对她的时候。

伊丽莎白也回想起自己一个人坐在衣柜里好几个小时,以及常常睡在地上,因为她害怕睡在床上会被侵犯,有时她抱着学校颁发的彩带或奖品入睡,因为能让她感觉安稳。她到成年之后都还保留这些习惯:睡在地上、在安静的房间或黑暗的衣柜中独处。

住院期间,伊丽莎白描述了自己个性中不同的面向。她幻想中的自己,是具备不同性格的人,她甚至给各个性格的人物取了名字。这些片面的人格各自独立,各有独特的天赋,不是被别人崇拜,就是态度高傲不愿与人接触。伊丽莎白觉得,每当她有所成就,或是获得成功时,都是因为其中某个人格的天赋。她很难将这些片面的人格统合成一个稳定的自我概念。
尽管如此,她也知道它们是不完整的人格因此不至于到丧失行为能力。她有时会发生失忆或解离(dissociation)的状况,但并没有明确的发病期。她的症状也不属于多重人格疾患的范畴,虽然多重人格症候群经常被认为与边缘人格有关。
伊丽莎白藉由这些“其他的女人”,把自己所压抑的欲望和感受表达出来。她认为自己一无是处,而这些片面的人格又独立于她之外,个个还比她强。住院期间,她渐渐学习到这个想法根本就不正确,那些人格一直是她自己的一部份。这个新的认知为她带来希望与安慰,她开始相信自己比原先想象得更坚强,也并非那么疯狂。这成为她生命中的转折点。
但她还不能宣称已经完全战胜这个疾患。她像军队里的军官一样,将自己不同面向的人格集合起来整队,进行校阅,她发现如果不能将这些士兵统合起来,那就无法上前线作战。伊丽莎白的核心人格依然对改变、爱与成功感到害怕,面对人际关系时依然吓得拔腿就跑,想要寻求安全感却往往徒劳无功。接受自己的这个过程,比她原来想象的还要困难。
漫漫疗愈之路
伊丽莎白住院六周后出院了,仍继续接受门诊治疗。正当她的情况逐渐好转,和丈夫的关系却变坏了。与其像以往一样一味地怪罪丈夫,她试着解决两人之间的差异,并且留在他的身边。她也避免与家人间不健康的互动,培养自我的尊严。她开始到大学修课,表现非常杰出。就像小时候一样,伊丽莎白睡觉时还是将得到的第一个奖放在枕头下。之后她进入法学院就读,在班上成绩排名第一。她结交了新的朋友,男女都有,在这些新的关系中也感到很自在,不需要事事掌控。她现在也比较能接受自己的女性特质了。

伊丽莎白渐渐地康复,她觉得“舞台的布幕已经升上来了”。她以在黑暗的阁楼里找一件珍贵的古董来比喻自己的疗愈,她说就像阁楼中满满都是没有用的旧东西,但她知道要找的东西就在里面,只是因为东西堆得到处都是,她没办法看见那件宝物,当她看到了,却又无法拿得到,因为它“被埋在一些没用的垃圾底下”。但现在,好像有一道闪光瞬间照亮了阁楼,让她看到通往那件宝物的路径。
只是那道亮光太过短暂。她原本的自我怀疑又一一浮现,就像游乐园鬼屋中所呈现的丑陋的脸孔。她常觉浔自己像是在一个向下移动的电扶梯上往上走,挣扎了半天,走了一步又倒退两步。她不断推说自己的成就是因为别人的关系,但她第一个真正的挑战——成为一名律师,眼看就要成真了。五年以前,她是不可能想到要念书的,更别说鼓起勇气申请入学。而她的忧郁也开始变调,她曾对失败感到忧郁,但现在她发现,她的忧郁开始转变成对成功的恐惧。
成长与改变
“改变实在很难!”伊丽莎白常这么说。改变需要自觉,必须有意识地摆脱不健康的情况;改变也需要意志力,要下定决心为自己打造比较健全的基础,彻底打破长期以来形成的平衡。

就像达尔文的进化论所指出的,个体的改变非常细微,中间必须经过许多试炼与失败。个体出于本能会抗拒变化;他也许身陷泥沼之中,但这是“他的”泥沼,他知道什么东西在哪里,也知道泥沼中有什么。要他离开这片泥泞的湿地,等于是要他闯进一片未知领域,谁知会不会掉入更糟的沼泽之中。

对边缘人格者来说,他的世界是以黑与白明确界定出来的,改变为他带来的不确定感,只会更可怕。他可能害怕自己失去控制,坠入万丈深渊,因此紧抓着某一点不放,甚至到了极端的地步。例如,具有边缘人格的厌食症患者之所以挨饿,是因为恐惧一旦开始进食,哪怕只是一小口,将导致全面失控,最后胖到不可挽救的地步。

边缘人格者害怕改变的原因,也与不信任自己心理上的“煞车”机制有关。心理健康的人具有较强的自制力,能使情绪(或行为)从巅峰处慢慢滑下,然后定住在半山腰斜坡上的“灰色地带”。边缘人格者则害怕煞车系统失灵,不相信自己可以停住不往下滑,最后将失去控制滑落谷底。
若要改变,不管多么缓慢,都必须调整本身自动的反射行为或想法。边缘人格者在这个情况下,就好像小孩子在玩“谁先笑谁就输”或“谁先眨眼谁就输”的游戏;当另一孩子挥着手或扮鬼脸时,他要勇敢地睁大眼睛,或是努力憋住笑意。这样的反射行为是经过好多年才能建立起来的,只有自己先产生动机,并且有意识地不断努力,才有可能改变。

有时候,成人也会和类似的自我意志相竞争,当一个人到陌生的地方遇到狂状不止的狗,他会压制住想要逃离危险的反射念头。他知道如果一跑,那只狗很可能会冲过来,咬他一口。因此,他采取相反的作法,直直地站着,让狗嗅过他之后再慢慢走开。

要造成心理上的改变,必须先抗拒没有用处的反射念头和动作,之后再采取有意识的其他选择。这些有意识的选择与自动反射的念头不一样,甚至正好相反。这些新的行为模式有时候会让人害怕,但不可否认,这样的因应方法是比较有效的。
改变的开始:自我评量
对边缘人格者来说,改变需要许多细节的调整,而不是全面的重建。这个过程最好能缓慢地进行,初期只作些微的调整,而且一定要先作自我评量,先看清自己目前的处境,并找出必须朝哪个方向进行。

我们可以假想个性是由许多相交的线所组成,每一条线代表一个特定的人格特质(参见图5-1)。每条线的两端,又代表着每种人格特质的两个极端,中庸的态度则落于线的中间。例如,在“工作严谨与否”这条在线,一端代表过度在意或“工作狂”,而另一端代表“不负责任”,线的中间则代表介于两个极端之间的态度,例如“冷静又讲求专业”。在“对外表在乎与否”的在线,一端可能代表“非常在乎,到了自恋的地步”,而另一端则是“完全不在乎”。理想的状态是,每一条代表人格持质的线,大致都相交在中间,如此一来,相交点像是车轮的“轴心”,而整个图看起来就像是车轮的轮辐。
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当然,没有人总是保持在中庸。但很重要的是,必须要辨别出自己在哪些在线需要改变,根据与中心点的相对位置,找出自己在在线的落点。在之后的改变过程中,要时时察觉自己当下处于在线哪一点,距离自己目标的位置还差多远。除了两个端点以外,在线并没有哪个特定的点是比另一点“好”或“不好”。这个评量的重点在于认识自己(找出自己在在线的定位),朝向目标调整与位移。
举例来说,如果我们只取出“关心他人程度”这一条线(参见图5-2),过于关心而牺牲自我的一端,代表着对他人的关心已干扰到对自己的照顾,有这类情况的人可能需要将自己全心奉献给他人,才能感觉到自己的价值。这个落点可被视为一种“自私的无私”,因为这些人之所以关心他人,意识里是为了自己的利益。另一端——对他人不闻不问——则完全不顾他人,永远把自己摆在第一位。中间则是一种平衡的心态,不仅关心他人,也关照自己的需求。在关爱他人的特质上处于中间部位的人,是体认到只有先照顾自己重要的需求,才有可能进而照顾别人,这是一种“无私的自私”。
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练习改变
改变的开始,是当个人能客观评估自己置身光谱何处,之后才能朝向中庸的目标,修正自己过与不及的行为。一个人若能很务实地察觉到自己的特质在在线中央的左方,便会试着常常说“不”,试着要更加果断。若自己的特质是落在中央右方,对于他人的需求要更加敏感,往中心点的方向调整。

真正的改变,不只是试着改变个别的反射行为,还要以新的行为取代旧有的模式,进而习惯成自然。就像是静静地走过充满敌意的狗之后,还要学习和狗交朋友,甚至是去蹓狗。

这样的改变一开始会让人感到不舒服,打个比方,一名网球选手判断出他的反手拍有瑕疵,需要修正,于是进行一连串的训练,学到的新技巧可能一开始时效果不彰,因为不如旧的来得顺手。但只有经过不断的练习之后,才能去除之前的不良习惯,进而以新的反射动作代替。同样的,心理上的改变需要以新的反射念头取代,经过不断的练习,新的行为和思考模式才能得心应手,并产生效果,进而成为自然的反射。

改变对边缘人格者来说,比对其他人更为艰难,这是这项疾患的特色使然。边缘人格者采取分裂的防卫机制,并且缺乏“客体恒常”(参见第二章),这两个因素加起来,使患者无法产生自信心,也无法与他人建立互信,严重阻碍他发展出自在的人际关系。

要进行改变,边缘人格者必须走出一个困境:要接受自己和他人,必须先学会信赖;要信赖他人,必须先接受人是有一贯性的、是可信赖的这个事实;对于像小孩一样认为别人离开房间就等于“消失了”的边缘人格者来说,这是艰难的任务。伊丽莎白在治疗初期会对治疗师说:“当我没看到时候,就好像你并不存在。”

边缘人格者好比腿受了伤的人,必须学习跛足行走,将适量的重心放在伤腿上,逐步锻炼肌肉的力量,但不可施压过重,妨碍伤势愈合。相同的,边缘人格者若要痊愈,必须要有适当的压力督促他往前迈进。
试着用新的观点看待过生命
跟大部份的人一样,边缘人格者的世界观也是依照童年经验塑造出来的,而家庭就像是个小型的宇宙。但边缘人格者与大部份人不同之处是,他们无法轻易地将自己与家庭其他成员区隔开来,也无法将自己的家庭与外面的世界区隔开来。
他们无法以成人的眼光看待世界,所以一直像小孩子一样地感受外界,以儿童强烈的情绪和观点因应生活上的一切。当一名幼童受处罚或责难时,他会毫不怀疑地认定自己是坏小孩,而无法察觉母亲今天心情可能不好。当一名健康的孩子渐渐成熟以后,他观察到周遭的世界扩大了,也变得比较复杂,凡事不再那么绝对。但边缘人格者依然像个孩子,困在成人的驱体里。

“童年时总有那么一个时刻,一扇门被打开了,未来走了进来。”格雷安·葛林在《权力与荣耀》一书中这般描述。大部份边缘人格者在童年时,都被迫提早承担成人的责任,那扇门是敞开了,但门外刺眼的光芒让他无法直视;或是门被硬生生地打开,而他还没有准备好。

当边缘人格者开始以成人的眼光看待目前的经验并回顾过去的记忆时,改变开始了。拥有这个新的“观点”,就好像看着电视回放一部多年前看过的惊悚老片一样,在电影院大屏幕上看来曾是那么吓人,而换到光亮客厅里的电视小屏幕上看来,就没那么恐怖,甚至还有一点蠢,自己也无法解释,为什么第一次看到时会那么惊心动魄的。

当伊丽莎白接受心理治疗,她开始以不同的方式去理解童年的感受,看出这些经验的价值,开始接受它们;她了解到若非早年的感受和经验,她不会有今天这样的热情和动机,并投身法律这个新领域。“童年的感受仍然挥之不去,”她说:“但现在我可以用不同的见解来看待它们。以前所痛恨的,现在我将它们视为自己的一部份。”
边缘人格者在改变时遇到的最大障碍,就是对自己作出极端的评价。若不能达到绝对完美,他们就认定是完全失败;评断自己若不是特优,就是不及格,而且,他们不从错误中学习,反而是把不及格大咧咧地写在身上,然后一再重复同样的错误。他完全不留心观察自己的行为模式,以从中学习、成长。

边缘人格者不愿意玩自己手上有的牌,只等着哪回能拿到四张王牌,所以每次都输掉赌注。如果不能保证百分之百会赢,就不会好好地打手上这一副牌。这种情况要有所改善,必须等他接受自己被发到的牌,体认到只要出牌有技巧,依然有打赢的机会。

边缘人格者有时因过于犹豫而无法动弹,各式各样的选择让他瞠目结舌,却不能作出任何决定。但当他变得比较成熟以后,就不再觉得多样化的选择有那么可怕,还可能因为自己有能力作决定而感到更自豪、更独立。伊莉莎白坦承:“我发现我的举棋不定,通常是在正要开始成功的时候,我的意思是,下决定之所以让我苦恼,是因为我突然看到了不同的选择。”
设限:自我定位
边缘人格者主要的目标之一,在于建立独立的自我认同,并且克服想要与他人结合的癖好。以生物学的术语来说,就是从寄生进化到共生,甚至是到独立的状态。不论是共生或独立,对边缘人格者来说都很可怕,许多患者觉得,依靠自己就好像是第一次学走路一样。
在生物学上,寄生生物的存在,完全仰赖宿主,如果寄生在狗身上的虱子吸了太多的血,狗会死亡,而寄生的虱子也会死亡。人与人之间的关系,以共生的模式运作最佳。共生的双方在一起时便生气勃勃,即使脱离了彼此,依然能够存活。例如长在树干上的青苔,可以帮树木遮挡太阳的直接曝晒,又可藉由树干从地底取得大量的水分。如果青苔或大树其中之一死去,另一方仍能继续生存,只是生长状况不会那么好。边缘人格者与他人的关系有时是采寄生的模式,患者沉重的依赖,最后可能会毁掉关系密不可分的人,当这个人离去,边缘人格者可能也完了。

伊丽莎白能够与他人愈来愈自在地交往,这个改变是从她与精神科医师的互动开始的。起初她用各种责难、批评以及中止治疗的威胁,来试探医师治疗她的诚意,经过好几个月,她才开始信任医师的承诺,也接受医师的缺点和所犯的错误。一阵子之后,伊丽莎白将她与治疗师之间培养的互信延伸到其他的人际关系上,开始接纳自己的全部,包括不完美的地方,就像她接受别人一样。

随着病情逐渐好转,她愈来愈相信自己的“核心内在”不会消失。她曾经在一群人当中坐立难安,畏怯怕羞,无法适应,现在她可以在人前泰然自若,让他人的责任归他人,自己也为自己负责。以往她认为,必须扮演某个角色才能融入一个团体,现在却可以维持一贯的自我意识。现在她能轻易保持“同样的色彩”,不用再像“变色龙”了。
建立一贯的自我定位,就是要自立自强,不需要寻找依赖的对象。这意味着信任自己的判断和直觉,采取主动,而不是等待他人的反应而反应。
建立关系
当边缘人格者打造出一个核心的自我定位,也就开始区隔自己与他人。想要改变,必须能够欣赏他人是独立个体,理解他人的挣扎并产生同理心。边缘人格者不仅要能察觉他人的错误和缺点,也必须明白他人的缺点与自己无关。
边缘人格者必须理解并统合他人的优缺点。当边缘人格者想亲近另一个人时,首先要学会独立,具备足够的独立性格,才能以轻松、健康的方式倚赖他人,而不是死命地抓着对方。正在疗愈中的患者将发展出对自己和他人的一贯态度,信任感便随之产生,可以信任别人,也信任自己的感知。他们的世界也因此变得比较中庸、比较平衡。

就像登山一样,最完整的经验就是,登山者能够欣赏所有的景致:仰望目标,不会迷失方向;回首来时路,肯定自己的进步;驻足休息时,放眼四方,欣赏此时此地看得到的景象。其中一部份的经验,是要体认到没有人真的到达山顶,因为生命是不断向上爬升的过程。心理健康意味着能欣赏旅程的本身,诚如圣方济的一篇祷词中所指出的现实:“愿上帝赐给我宁静的心,去接受我所不能改变的事,赐给我勇气,去改变我所能改变的事,赐给我智慧,以分辨其中的差异。”
回家的路,依然充满挑战
当患者初次进行治疗时,通常不了解必须改变的是自己,而不是别人;然而,当患者开始改变,围绕他生活的重要人物也必须跟着改变。稳定的人际关系是一个已经达到均衡的动态系统。当系统中的某个人改变了对他人的应对模式,其他的人也必须调整,才能重新找到新的平衡状态。如果缺乏相对的调整,整个系统将崩解,人际关系也会跟着受损。
举例来说,一位女性因为严重的忧郁和焦虑而去找心理治疗师,在治疗过程中,她怪罪是酗酒的丈夫让她认为自己一无是处。之后,她体认到自己在这场逐渐破碎的婚姻中所扮演的角色,那就是她需要成为别人倚靠的对象,但她又害怕追求独立。于是她开始减少对丈夫的责难,努力发展个人的兴趣和新的人际关系,不再因为丈夫喝酒而挑起争端。原本婚姻关系中的平衡也因此产生变化。

对于现在的状况,丈夫可能更不适应。也许他的酗酒会变本加厉,因为他试图找回原有的平衡,他要妻子再扮照顾者、殉道者的角色。他指控她在外面有别的男人,试着破坏妻子的婚外情,现在的他无法容忍这一切。
或者,他也体认到改变是必要的,发现两人之间病态的平衡之所以一直延续,自己也要负一些责任。他看见妻子的所作所为,也让他有机会看清自己的行为,进而重新评估自己的生活。若能一起接受治疗,对两位当事人都将是宝贵的经验。
当伊丽莎白变得愈来愈风趣、愈来愈知性,相形之下她的丈夫显得更无知。她的心胸愈开阔,愈能看见事件中的灰色部份,但丈夫反而以更极端的角度看待事情,企图重新建立原本的模式。

伊丽莎白觉得她“远远地将某个人抛在身后”,某个人指的就是她自己,或者更确切地说,是她自己的一部份,是她不再需要也不想要的那个部份。就像她自己说的,她“正在长大”。

当伊丽莎白的治疗进行到一个段落,和医师晤谈的次数也减少了,但她依然必须对抗生活中其他重要的人。她和哥哥起冲突,因为他不去面对自己吸毒的问题,而指控她自以为“高人一等”,把新学到的心理学拿来当作对付他的武器。他们针对家里缺乏沟通这点争得面红耳赤,他对伊丽莎白说,就算看过再多的心理医生,她的人生依然一塌糊涂。母亲对她仍然很苛刻,而且抱怨连连,没有丝毫母爱。伊丽莎白也和丈夫争吵,丈夫宣称对她的爱不会改变,却依然酗酒,并且批评她求学上进的愿望,拒绝分担照顾孩子的责任。一阵子之后,丈夫经常不回家,伊莉莎白怀疑他可能有了外遇。

终于,伊丽莎白体认到她无法改变他人,也开始接受他人就是如他们一般。她以自己能够做到的方式来爱他们,同时继续过自己的生活。她了解自己需要结交新的朋友,从事新的活动……她把种种改变称之为“回家”。





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 楼主| 发表于 2018-9-11 19:24 | 显示全部楼层
第六章 如何与边缘性人格者沟通

“好吧,你要我怎么说?你希望我说这很好笑,那你就可以跟我唱反调,说这很悲哀;或是你要我说这很悲哀,然后你就可以说不是,其实很好笑。你明知道这该死的游戏可以爱怎么玩就怎么玩!”

——摘自爱德华•艾比的《谁怕吴尔芙?》

(Who's Afraid of VirginiaWoolf? Edward Albee)

如同我们之前所讨论的,边缘人格者往往脾气火爆、疑神疑鬼、情绪大起大落,会突然愤怒,做出冲动和自毁的行为,而且与人来往时反反复复,这些特质严重地困扰着身旁的人。

因此,本章将介绍一套适用于与边缘人格者的沟通方法——“SET”策略。这个方法具有一贯性和结构化的优点,患者的亲友与治疗师很容易就能理解,运用在与患者的日常互动上,甚至有助于说服患者接受治疗(参见第七章)。


“SET”策略是由位于圣路易市的圣约翰慈恩医学中心的总体医疗小组的同仁所发展出来的,这是在危急时用来与边缘人格者沟通的一套架构。当所谓危急状况发生时,患者主要被三种情绪所纠缠——害怕孤独、感觉遭人误解、感受沉重的无助感。由于患者当下的心绪混乱,容不下外界的声音,沟通更加困难。

因此,关心边缘人格者的亲友,常常无法心平气和与患者沟通,反而必须被迫面对患者突发的愤怒、自毁的冲动、自残的举动和威胁,以及强迫他人照顾的无理要求。以“SET”策略来响应,可减轻患者心中恐惧的怒气,并防止双方的沟通演变成更大的冲突。

虽然“SET”策略是为了因应边缘人格者的危机状况,在不紧急的情况下,也都可采取这个步骤与患者沟通,清楚扼要地表达坚定一贯的立场。

SET沟通策略

所谓“SET”的沟通策略,包括了给予“支持”(support)、发挥“同理心”(empathy)、以及点明“事实”(truth)三个部份。不论是患者出现自我伤害的行为,还是要协助患者作重大的决定,或是在其他危急的时刻,与边缘人格者的互动必须诉诸这三项步骤,缺一不可。

在给予“支持”这个步骤,必须陈述个人对患者的关心。例如“我真的很担心你现在的感受……”,就是给予支持的陈述。这句话强调的是说话的人的感受,基本上也就是保证自己将尽力协助患者。

而发挥“同理心”步骤,则要表明自己已注意到边缘人格者混乱的情绪,例如:“你现在一定觉得很糟……”重点是不能将同理心与同情心混为一谈(例如,“我为你感到非常难过……”,这是表达同情),因为后者可能被认为故作姿态,反而会激怒患者。此外,必须以中性的态度表达同理心,尽可能不涉及说话者本身的感觉。这里要强调的是边缘人格者痛苦的经验,而不是说话者自己的经验。如果对患者说“我知道你有多难受”,将引来患者的嘲讽,只会使冲突更加恶化,因为事实上,你本来就不可能感同身受。

在点明“事实”或“现实”步骤时,要强调的是,边缘人格者的生活终究是他自己的责任,不论他人如何尝试提供协助,仍旧无法替患者承担自己的责任。

“给予支持”和“发挥同理心”是客观陈述双方当事人的感受,“点明事实”所要传达的,则是说话者已意识到问题的存在,并且指出务实的解决方案。“那么你接下来要怎么做?”这是“点明事实”时很重要的一句话。

另一种典型的“事实”陈述,是指出说话者认为自己必须对患者的行为采取什么样的响应,并且必须以就事论事的中性态度来陈述,例如:“现在发生了……的事,造成了……的结果,我会以……的方式提供协助,那么你个人打算怎么做?”叙述时的语气必须不带责难,也不应认为是患者罪有应得,例如:“你看你做的好事,把我们搞到现在这个地步!”“你自己种了因,就得自己承受那个果!”。

在“SET”步骤中,“点明事实”是最重要但也是最难被边缘人格者接受的部份,因为在他的世界中,早已排除现窦中会导致的后果。

万万不可缺一的三大步骤

与边缘人格者沟通时,必须设法涵盖这三个部份。然而,就算对这三个部份都作了陈述,边缘人格者可能仍无法将它们统合在一起。当这三个面向中有一部份没有被清楚地表达,或者“说者有意,听者无心”时,不难想见患者会有什么反应。

譬如说,如果“给予支持”的阶段被省略了,边缘人格者会认为说话者漠不关心,或指控对方根本不想与他有所牵连,接下来可能衍生出更多的口角,基本上都是环绕着对方“根本不在乎”,或甚至对方“希望他受害”等等的论点。若患者控诉“你毫不在乎!”通常就表示患者没有接收到对方“支持”的讯息。

说话者若无法充分表达自己的“同理心”,患者会觉得说话者根本不了解自己的经历——“你不了解我的感受。”在这样的情况下,边缘人格者会合理化自己不愿沟通的心态,声称其他人都误解他。既然患者认为对方无法理解他的痛苦,他也就不会重视对方的反应。若患者不接受对方“支持”或“同理心”的陈述,再多的沟通也听不进去。

如果没有明确表达出“事实”,状况更危险。边缘人格者会以最顺自己的心意和需求的方式来解读他人对事实的沉默:认为对方真的可以替他负责,或者以为他的观点得到所有人的支持与认同,自己和他人是一体的。但这样的结合十分脆弱,当边缘人格者与别人的关系无法承载他不合理的期待时,关系势必将瓦解。若不能正面向患者“点明事实”,患者将继续纠缠他人。由于对方已表达“支持”和“同理心”,患者在这两方面得到满足后,便坚信一切都很好,或至少认为事情一定会好转。当沟通陷入这样的状况时,显然会有一段风平浪静的短暂时期:边缘人格者的表现不会像之前那般充满敌意、怒气冲冲,然而,患者不合理的期待终将受挫,此时双方的关系破裂,随之卷入失望与愤怒的漩涡之中。

“SET”原则适用于各种场合,有助于平息不稳定的状况。而边缘人格者陷入以下几种典型的困境时,“SET”策略更能有效因应。

你这么做很可恶,不这么做也很可恶:葛芮雅和艾力克斯

由于边缘人格者本身感到困惑,因此传达给他人的讯息也是矛盾的;他们常常口头上表达的是一种立场,但所作所为又是相反的。虽然患者自己可能没有意识到这样的矛盾,但却让亲友陷入左右为难的处境,不论怎么做,都会遭到患者的责难。

葛芮雅告诉丈夫艾力克斯,她感到很绝望、沮丧,打算要自杀,但禁止丈夫为她寻求协助。

处在这样的状况,艾力克斯面对的是两种互相矛盾的讯息:(1)表面上葛芮雅所说的是:“如果你关心我,就该尊重我的意愿,我有权主宰自己的命运,而你不应该干涉我的自主权,即便我选择的是自杀。”(2)但葛芮雅宣布自杀的企图,却传递出相反的讯息:“你若真的关心我,就帮助我,别让我真的死了。”

如果艾力克斯对葛芮雅的陈述置之不理,葛芮雅会说他冷血无情。如果他试着指出所有的理由来证明她为何不该自杀,又会被葛芮雅接踵而来的长篇大论搞得心力交痒,还可能被指控说他一点都不了解她的痛苦。又如果艾力克斯求助警方或医师,那他就违背了葛芮雅的要求,证明他不能被信任。

因为葛芮雅不够坚强,无法为自己的生命负责,所以期望艾力克斯能替她承担责任。当忧郁的情绪排山倒海而来,葛芮雅感到束手无策,于是借机把艾力克斯牵扯进来,让他扮演起自己剧本中的一个角色,也就将不确定的结局交由艾力克斯决定,而不是自己。对于自杀犹疑不决时,葛芮雅的解决方法是将决定权丢给丈夫,要他为她未来的遭遇负责。

此外,葛芮雅从各个选项中抽离出负面的成份,将它们投射到艾力克斯身上,自己则保有正面的部份,因此不论艾力克斯如何响应,都会受到批评。如果他不积极干预,那他就是毫不在乎且缺乏良知,自己则变成“遭到误解的悲剧人物”;若艾力克斯试着阻止她自杀,那他就是迟钝又跋扈,而她却成了被剥夺自我尊严的受害人。

以上两种结果不管是哪一种,在葛芮雅的设想中,自己是个无助的、属于正义一方的殉道者和受害者,艾力克斯剥夺了她发挥潜力的机会;至于艾立克斯,不管怎么做都可恶。

理想上,艾力克斯的响应必须包含“SET”的每个步骤。

“给予支持”的陈述中应阐明他对葛芮雅的承诺,以及他想提供帮助的意愿。如果能找出是哪项特定的原因使得她如此痛苦,艾力克斯便可以建议解决的方案,或申明他想帮忙的意愿:“妳现在感觉这么糟,我非常关心,我爱妳,所以想要帮忙。我猜妳情绪低落的原因,有部份与妳和上司之间的问题有关。我们来讨论一下,看看有哪些解决的方法。也许妳可以要求调到别的部门,或者,如果这个工作带给妳这么多难题,我要妳知道,我并不介意妳辞职再找别的工作。”

接着,艾力克斯“发挥同理心”的陈述,点出他已察觉葛芮雅的痛苦,并表示他能理解她在面对这样极端的情况时,的确可能会想结束自己的生命:“妳过去几个月来所承受的压力,一定让妳承受不了,甚至把妳逼到了极限,让妳觉得再也无法继续下去。”

在“点明事实”时,艾力克斯最重要的是指出他为难之处——“他这么做可恶,不这么做也可恶”;他也必须试着厘清,葛芮雅并不确定自己是否想要寻死,并指出她一方面希望结束生命,但另一方面也想被人解救。他的“事实”陈述可能是:“我觉得妳现在非常难过,而且想要自杀。我知道妳才说过,如果我关心妳,就不该阻拦妳。但是,如果我真的关心妳,我怎么可能坐视不管让妳毁了自己?妳告诉我妳计划自杀,这让我觉得妳一方面想寻死,但至少心中还有一部份是不想死的,而我觉得必须响应那一部份的妳。我要妳跟我一起去看心理医生,在医生的协助下处理这些问题。”

陈述事实,提醒、帮助她

艾力克斯应该根据当时情况紧急的程度,坚持葛芮雅马上接受精神科医师的诊断,如果她处于立即的危险,艾力克斯应该带她到急诊室,或者寻求警方或专业医护人员的协助。

在这个节骨眼上,葛芮雅可能会大发雷霆,责怪艾力克斯强迫她去医院。但“事实”的陈述足以提醒葛芮雅,她之所以在医院,并不是艾力克斯造成的,而是由于她威胁自杀的行为。边缘人格者需要经常被人提醒,别人主要是根据他的行为来反应,而患者自己必须勇于负责后果,不该责怪旁人的实际反应。

当立即的危险解除后,接下来的“事实”陈述则应提到,葛芮雅处理压力的行为模式是没有效果的,并且指出她必须采取更有效的方法来面对生命。另外也要考虑到她和艾力克斯的行为对彼此及婚姻有何影响,并将此纳入“事实”的陈述。假以时日,他们靠着自己的努力,或者藉助心理治疗的帮助,也许能够找出符合彼此需求的互动模式。

在自毁行为显著的边缘人格者家庭中,以上所述的问题非常常见。具有偏差行为或自杀倾向的青少年,以及酗酒与厌食症的患者,也可能有令家人左右为难的类似问题。他们抗拒帮助,但又摆明要伤害自己。若与患者面对面直接沟通,可能会产生冲突导致危机恶化,但却可能是帮助患者唯一的方法。例如匿名戒酒协会(Alcoholics Anonymous)等等的一些组织,便建议亲友与同事在专业心理咨商人员的陪同下,采用标准化的对立情境,直接要求患者正视自己的成瘾行为,并要求患者接受治疗。

有些深信“爱之深,责之切”的团体认为,真正的关怀必须迫使患者为自己的行为负责,而不是保护患者免于承受后果。例如,以青少年的父母为对象的这类团体可能坚持,有毒瘾的青少年若不接受住院治疗,就不得回家。这类的手段强调的是“SET”三步骤中“点明事实”的部份,但忽视了“给予支持”与“发挥同理心”。因此,用在边缘人格者身上可能只会产生部份的效果;患者可能受到他人直接点明“事实”的挑战,而不得不在姿态上改变,然而由于缺乏“支持”和“同理心”所提供的慰藉和信任,将难以让患者产生动机,努力进行彻底持久的改变。

因为感到难过而更加难过:尼尔和他的朋友们

面对自己的忧郁、焦虑、挫折或愤怒,边缘人格者的反应通常是在原本的情绪上再铺上一层又一层相同的情绪。因为边缘人格者抱持着完美主义,又以非黑即白的极端观点看事情,所以他只想消除难受的感觉,却不试着去了解与处理自己的感觉。当他发觉这些感受难以去除时,反而更增加了他的挫折或罪恶感。既然边缘人格者不能接纳难过的情绪,他会因感到难过而更难过,就像被卷入无底的深渊。

边缘人格者的亲人和治疗师的目标之一,就是拨开这一层层的情绪,找出患者最初始的感受,并协助他们接受这个最初始的情绪是自己的一部份。边缘人格者必须学习允许自己拥有“不好“的情绪,而不是一味谴责、否认或愧疚。

尼尔是一名五十三岁的银行行员,大半辈子深受忧郁症所苦。双亲在他年幼时就去世了,他是由年长许多且一生未婚的姊姊所扶养长大的。姊姊冷漠、歇斯底里,又有宗教狂热,坚持尼尔必须毎天上教堂,还不时指控他犯了罪过。

尼尔成年之后,变成凡事顺从的男人,受制于妻子。他从小就被教育愤怒是不可取的,所以总是否认自己曾对任何人生气。尼尔工作认真,因此也很受敬重,但妻子却吝于给予关爱,拒绝他的性需求,使他更加挫折、沮丧。尼尔一开始会因妻子的拒绝而愤怒,但又会产生罪恶感,并对自己的愤怒感到生气,之后又陷入忧郁。这个过程也同样出现在尼尔生活的其他层面上,每当他产生负面的情绪,便会强迫自己中止这些情绪,但由于无法控制内心的感受,对自己便愈来愈失望,感到愈来愈受挫,忧郁的症状更加严重。

尼尔的朋友试着安慰他,说他们会支持他,只要有需要,他可以随时找他们谈。他们能体会尼尔与妻子相处的困难,并点出了尼尔“因为难过而更加难过”,建议他要“打起精神来”,但这样的建议并没有帮助,实际上尼尔反而更难受,因为别的不说,他现在还让朋友们失望。他愈是努力要停止负面的情绪,愈是觉得自己没用,也就更加沮丧。

依循“SET”策略来作陈述,可以协助尼尔面对这样的困境。朋友提供他许多支持和同理心,但关于“事实”陈述却丝毫没有帮助。尼尔必须了解,与其试着消除难过的感受(认为负面的感受必须消除,是一种非黑即白的观念),他更应该接受,因为这些感受不仅是真实的,也是恰当的。

“事实”的陈述可进一步指出尼尔的消极以及妻子与他人之所以剥削他的原因。尼尔必须体认到,或多或少是他让自己陷入被别人剥削的处境。虽然他可以在未来改变,但他仍然得面对目前的状况。这意味着他必须认知自己的愤怒,了解他的确有理由生气,并体认到除了接受自己的愤怒之外,别无他法,因为情绪是无法消失的,至少不可能马上消失。虽然他可能会因为拥有那些情绪而遗憾,但他无力改变它们(与匿名戒酒协会的观点雷同)。接受这些令人不悦的情绪,也就是要接受自己是个不完美的人,并打破自认可以控制一切的迷思,承认并非所有的因素都能被掌控。如果尼尔可以接受自己的愤怒、悲伤,或任何不愉快的感受,就能避免产生“因为难过而更加难过”的现象,也可以将精力用来改变生活的其他层面。

边缘人格者常在最不经意的时候,从这个死胡同中走出来,也就是当他心情轻松,放弃执着、自我苛求,并且学会接受自己的时候。边缘人格者通常会在不强求的时候,或是正当他将注意力放在自我实现的活动上时,找到他梦寐以求、健康的恋情。这并非出于巧合,而是因为此时的他最有吸引力,并不会为了对抗寂寞,而紧紧守着最容易取得但却不切实际的方法。

永远的被害人:安妮塔

边缘人格者经常让自己陷入被害人的情境中,以尼尔为例,因为他总认为自己很无助,所以别人会趁机欺负他。边缘人格者通常无法察觉,是自己做出了挑衅或具有危险性的行为,或从某方面来说,正是自己的行为引发别人对他的加害。女性患者总是一再选择施虐的伴侣,却看不见自己不断重复的模式。边缘人格者对自己的看法是分歧的,一方面认为自己很特别、值得他人的尊崇,而另一方面又会对自己愤怒、觉得自己没有价值,并且如受虐狂般地相信,自己“被惩罚是罪有应得”,不过,患者可能不会同时意识到自己这两种截然不同的观点。事实上,这种“邀请他人加害自己”的模式,通常是诊断边缘性人格疾患的有力指标。

虽然身为一名被害者并不好受,但边缘人格者却可能乐于扮演这个角色。一个无助的流浪者,在不公平的世界里载浮载沉,受到狂风大浪的袭击,这样的人物对某些人来说很有魅力。一名无助的流浪者与一名强烈需要解救他人、照顾他人的人,便能满足彼此的需要。在这样的组合中,边缘人格者发现了一位“友善的陌生人”,承诺会提供他完善的保护;而对方也能从这个组合中得到满足,觉得自己是坚强的、能够保护他人的人,而且是重要的、被需要的人,也就是那位“解救他人脱离苦海的英雄”。

安妮塔出身贫穷的黑人家庭,父亲在她很小的时候就抛弃家人,直到母亲再婚之前,有好几位男子一个接着一个担任起“父亲”的角色,但都很短暂。母亲的第二任丈夫也有酗酒的问题,在安妮塔八岁时,继父开始对她和妹妹性侵害。安妮塔不敢告诉母亲,因为母亲总是说幸亏有他,家里的经济状况才能安稳下来。

安妮塔十七岁时怀了孕,因此和对方结婚。她仍设法完成高中学业,也得到不错的成绩,但生活的其他方面却是一团糟。她的丈夫酗酒,与其他女人有染,不久后,又开始对安妮塔施暴,偏偏安妮塔又几度怀孕,只得忍受一切。

六年过去了,安妮塔成为三个孩子的妈,但丈夫也离开了她,虽然对安妮塔是一种解脱,但未来不知如何是好的不安、焦虑也出现了。

用更大的议题合理化心中的不安

安妮塔与孩子们试着应付生活,但她总觉得不胜负荷。这时她遇到约翰,他比安妮塔大了二十五岁左右(他拒绝告诉她真实的年龄),似乎真心诚意要照顾她。他成了安妮塔从未拥有过的好父亲,鼓励她并保护她,建议她该如何穿着、如何谈话。不久之后,安妮塔变得较有自信,拥有不错的工作,也能享受人生。几个月后,约翰开始在周末时与安妮塔同住,其他时候则住在别的地方,他解释是因为工作的需要,“睡在办公室比较方便”。

安妮塔很清楚约翰已婚,但她从来不问。随着约翰开始不再那么依赖她,离开的时间更长,变得比较疏离时,安妮塔都克制住自己的怒气。然而在工作上,愤怒浮现了,她因此失去许多升迁的机会。上司说她的学历没有其他人高,有时候对人过于严厉。但安妮塔不能接受这些说法,她恼羞成怒地将升迁遭拒归咎于种族歧视,变得愈来愈忧郁,最后便住院接受治疗。

住院期间,对种族歧视过于敏感的安妮塔终于情绪爆发了。医院里大部份的医师、护士和病人是白人,院里的装潢是“白色”的,供应的食物也是“白人”吃的。她经年累月积压在心中的怒气,全部导向社会对黑人的歧视。借着将注意力集中在这个全球性的议题上,安妮塔得以忽视自己心中的魔障。

安妮塔最想要挑战的对象,是医院里的音乐治疗师哈利(一名白人),她觉得他坚持只放“白人”的音乐,他的外表和举止态度,都是“白人”模样。安妮塔将怒气发泄在他身上,她会一气之下,大摇大摆地走出音乐治疗的课程。

虽然哈利对安妮塔的盛怒有点害怕,但他还是找了她谈话。哈利“给予支持”的陈述,表达他关心安妮塔的治疗进度,接着又向安妮塔展现了“同理心”,说他知道受到歧视是多么令人受挫,并举了自己在求学时是班上唯一一名犹太人的经验。之后哈利试着直接点出有关安妮塔生活中的“事实”,也就是现实上的问题,若不能下定决心扭转情势,而只是一味地因种族歧视而感到愤怒,并不能产生任何作用。哈利又说,安妮塔需要保持自己是被害者的身份,如此一来,她便不需为发生在自己身上的事负责;她觉得怪罪命运是理所当然的,但却没有勇气检视自己所扮演的角色,反省自己为何一再被人利用。安妮塔将自己包裹在经过合理化的愤怒之中,避免去面对、检讨自己;因为检讨自己不仅很可怕,而且可能会导致改变,若能规避自省,就可以永远扮演一名无助的角色。

接下来一次的音乐治疗课程中,安妮塔并没有转身离开现场,反而斥责哈利和其他患者,并建议改放其他类型的音乐。下一次课程中,团体成员同意播放安妮塔所选的一些有关民权抗争的歌曲。

哈利对安妮塔的响应就是依循了“SET”的原则,这个方法将有助于安妮塔的上司、朋友,或者必须经常面对她的愤怒的任何人。

马不停蹄地追寻意义:李奇

边缘人格者有着摆脱不掉的空虚感,所以不停地寻找能填补空虚的东西,许多夸张的行为就缘于此,情爱关系和毒品是其中两项工具,他们藉此来感觉自己的确存在真实的世界。

“我猜我就是爱得太多!”李奇如此描写自己与女友的关系,三十岁的他曾经离过婚,之后有过几次惨痛的恋情。他会执迷地依附着女性,频频送礼并时时给予关注。透过她们,他感觉自己是完整的,并且很满足。但他要求她们以及其他的朋友必须完全顺从他,如此一来,他感觉一切都在自己的控制之下——不仅控制朋友,更重要的是控制他自己的存在。

当他的女友采取自主的行动时,他近乎发狂,以哄骗、坚持和威胁的方式要她依循他的期待行事。为了击溃无时不在的空虚感,他试图控制他人。如果对方不愿配合他的期待,他便陷入严重的忧郁、失去控制,并试图以喝酒、吸毒重新找回自己真实存在的感觉。唯恐自己将逐渐丧失感觉和情绪时,他会挑起争端,或者割伤自己,而当愤怒和痛苦都不能带来他所期望的改变时,他便结交新的女友,新女友认为他“被人误解”,需要“一个好女人的爱”。之后,整个过程重新上演。

李奇无法透析自己的矛盾,坚称“都是那些贱女人的错”。他远离朋友,认为他们不关心他、不了解他,因为他们不能“给予支持”,也没有“发挥同理心”。他认识的女性刚开始时都富有同情心,但欠缺对“事实”的陈述。李奇需要有人依照“SET”策略,直接挑战他的矛盾。

就李奇的情况来说,“支持”的陈述要能传达对他的关心,而在发挥“同理心”的阶段,对方必须接受而非质疑李奇“爱人太多”的感受,但在同时也要帮助李奇去了解自己空虚的感觉,以及他需要填补空虚的需求。

“点明事实”要试着指出,李奇的生活一再重复同样的模式。在这个阶段也必须让李奇体认到,他与女性的交往,与某些人利用酒精和毒品的目的一样;他把她们当成目标,或是把交往的过程当作是一场战术的演练,为的是要减缓自己麻木的感受,并且感觉自己是完整的。只要李奇依然只向外找寻让自己内心满足的东西,就会一再感到挫折与失望,因为他不可能像控制自己一般地控制外界的力量,尤其是别人的意向。举例来说,不论李奇如何拼命地掌控新任女友,女友仍将在他所能控制的范围之外保有某些独立。又或者如果因为经济环境不可抗力的因素,李奇可能会被公司裁撤因而失业,但是他还是可以拥有自己的创造力与求知欲等等个人的特质。此外个人的兴趣,像是阅读、嗜好、艺术、运动等等,才是培养成就感更可靠、更持久的根源,因为别人不可能剥夺他的兴趣。

执着于不变的恒常:佩与杰克

适应一个不断在改变、不能被信任的世界,是边缘人格者所面对的主要挑战。边缘人格者的世界,缺乏既定的模式与可预测性,朋友、工作和技能永远都不能信赖。患者必须一再测试生活的种种层面,时时处于恐惧之中,深怕自己信赖的人或情势出现一百八十度的转变,这对他来说有如绝对的背叛。就好比英雄变成了恶魔,或是原本完美的工作,到头来却将他毁于一旦。

佩是一位二十九岁的迷人女性,第一任丈夫不但酗酒,还虐待她。佩的律师杰克认为她是不幸的受害者,需要被人保护,常常打电话确定她一切安好,他们也开始在午餐时间碰面。当离婚案尚在进行时,他们已陷入热恋,杰克离开妻子和两个儿子,佩则搬去与他同居。

一开始,佩崇拜杰克的聪明才智和专业能力,在她自认为欠缺与不足的方面,他似乎都“很在行”。但经过一段时间之后,佩变得很苛刻,只要杰克护着她,佩就甜蜜地对他轻声细语,但当杰克开始对她有所要求时,她就一副凶神恶煞。她痛恨他去上班,尤其当他经手的是其他的离婚案时。她阻止他去探望两个儿子,指控他选择儿子而舍弃她。她甚至挑起严重的争执,到后来还会一气之下夺门而出,并与她所谓有着“柏拉图情谊”的男人过夜。

佩缺乏“客体恒常”的概念,她必须不断测试友情和恋情,因为与任何人交往都没有安全感,她需要不断得到他人的保证,似乎永远无法满足。她经历过无数的恋情,起初都表现得纯真烂漫、楚楚可怜,之后便以过分的要求来测试对方,所有恋情都是因对方离开而结束,而被人遗弃又正好是她最恐惧的结局。即使如此,她仍会在下一次恋情中重复相同的模式。

刚开始,佩认为杰克时时刻刻都会支持她、让她安心,她将他们的关系过度理想化。但一有征兆显示他将独立行动时,她便火冒三丈地咒骂他、诋毁他。当他在工作时,她会动不动就打电话给他,说是自己“快要忘记他了”。对佩的朋友来说,杰克在她的口中是两个完全不同的人,而在佩的眼中,他也的确如此。

在面对缺乏“客体恒常”的案主采取“SET”步骤时,必须点出这个矛盾的困境。当杰克表达对佩的“支持”时必须指出,他对佩的关心是不变的,而且是没有条件的。但不幸的是,身为边缘人格者,佩很难理解她并不需要不断获取他人的接纳。她时时处在恐惧当中,深怕一旦没有讨人欢心,别人将收回对她的“支持”。

“同理心”的讯息必须要证实,杰克已体认到佩尚未学会去信任他的再三保证。杰克要明白表示他已注意到佩严重的焦虑感,并且承认孤独对她来说是非常可怕的事。

“事实”的陈述则必须将分歧的概念统合在一起。

杰克必须解释,他一直都关心佩,就算佩使他感到挫折时也一样。他也必须声明,不容许自己被佩剥削虐待,因为臣服于佩的要求,只会导致她予取予求。试图取悦或满足佩,是一项不可能的任务,因为她总会产生新的不安全感,一再需索无度。如果他们的关系要继续下去,依照“事实”所导出的结论,可能是两人都需要接受长期的心理治疗。

天真浪漫者的愤怒

边缘人格者的愤怒之所以吓人,是因为它非常强烈且无法预测。患者发泄怒气的对象,可能是之前非常在意的人,引爆点可能是微不足道的小事,而且发生之前完全没有预警,而暴力的威胁也常随着怒火而升高。以上这些特质,使得边缘人格者的愤怒与一般人的愤怒非常不同。

例如佩,她可以瞬间从一名温顺、无助、童稚般的小女人,转变成要求苛刻、尖声大叫的怪物。有一回,她建议两人享受一顿宁静的午餐,但杰克说他必须到办公室去时,她突然就对着他大吼大叫,指责他毫不体贴,粗暴地攻击他没有男子气概,说他不是称职的丈夫和父亲,并且批评他一点也不专业,还威胁着要到律师公会控告他行为不当。当杰克想安抚她却失败时,他会悄悄地离开现场,这却使得佩更加恼怒。但当他回来时,两人又好像什么事都没发生过一样。

“SET”的陈述必须先提到人身安全的问题与限制挑衅的行为。在之前所描述的情境中,杰克必须一开始传达“支持”和“同理心”的讯息,虽然佩可能认为他不真诚而嗤之以鼻。若发生这样的状况,杰克绝不能继续争辩,而是马上进入“事实”的阶段,先声明双方都不可伤害彼此,必要时要坚定地要求佩退后,保持两人之间的距离。他可以告诉佩,他希望冷静地与她沟通,如果她不愿意,他必须表明自己会离开现场,直到情况冷静下来,再继续沟通。就算佩挑衅,杰克都必须避免肢体上的冲突。虽然在佩的潜意识中,她可能希望杰克使出蛮力将她制伏,但这个需求是源自过去不健康的经验,倘若杰克真的强行制止她,往后很可能引发佩更多的批评。

当对方勃然大怒时,“事实”的陈述若只点出特定的冲突,倒不如指出患者行为背后的潜在动力来得有效。带佩出外午餐是否比去办公室重要,就这点进行更多的讨论并没有多大的意义。杰克可以点出,佩很明显是想要引发一场争斗,而她可能希望被制伏并受伤。杰克也可以指出,佩的行为反映出她需要被人拒绝。是不是她预期自己将被拒绝因而感到恐惧,所以故意使情况恶化,想加快被人拒绝的这个过程?“事实”的陈述必须明白指出,佩的这些行为反而会驱使杰克离她远去,杰克也可以提出疑问,佩是不是真的希望赶他离开。

致命的吸引力

在电影《致命的吸引力》(Fatal Attraction)中,男主角丹是个婚姻美满的已婚男子,与魅力十足、事业成功的艾莉克丝有了短暂的婚外情。虽然该片并未深入的探讨艾莉克丝的个性,但很明显的,电影工作者在创造艾莉克丝这个角色时,所设想的许多特质正好与边缘人格有关。艾莉克丝的朋友很少(假设她有朋友的话),也换过许多工作。当丹想结束婚外情时,一想到被抛弃后将孤独一个人,艾莉克丝非常愤怒又十分惶恐,从一位成熟世故、恣意挑逗男人的女性,摇身一变成为依赖、黏人的小孩,还有自杀的倾向。绝望之余,她冲动地割腕,想藉此强制丹留下来与她在一起。

电影从这一刻开始,艾莉克丝、丹和丹的妻子贝思三人之间产生一连串戏剧化、甚至是暴力的冲突。这部电影很明显是关于边缘人格者的故事,描写她如何转变成疯狂的人,以及剧中其他人物面对她的过程。

只是,丹对艾莉克丝的响应忽略了基本的“SET”原则,因此最后以血腥收场。以下是剧情的另一种可能发展,或许不像原来的版本那般刺激(可能在票房上也不会那么成功),但也许能免去剧中每个人所承受的痛苦

当艾莉克丝割腕血流不止时,丹首先应表达他对她的“支持”和关心:“妳这么做真的把我吓到了,我很难过,想要帮助妳。”进一步对她的“支持”则包括伤口的清理与包扎。

“同理心”的讯息必须反映出丹已了解艾莉克丝的痛苦:“妳显然很难过,比我想象得还要难过,妳一定非常的伤心。”鼓励她抒发自己的寂寞,也是一种“发挥同理心”的方式,让她抒发她的感觉,以及为什么会有这样的感觉。

在“事实”的陈述中,丹必须提醒艾莉克丝,虽然在这段外遇中两人是平等的,但艾莉克丝事先就知道丹已经结婚,最后也会回到他的家庭。最重要的是,有自毁倾向的是艾莉克丝,而不是丹。根据艾莉克丝伤势的严重,丹得坚持她必须寻求医疗的照顾,也应该鼓励她求助于心理治疗(同时表明他不会强迫她这么做)。他也必须承认,他在这段对双方都有害的关系中所扮演的角色,并且指出他们显然必须结束这段关系。在“点明事实”时,丹必须试着划出一道界线,区分出自己可以做些什么,艾莉克丝又可以做些什么。

让爱与理性同行

所有“事实”的陈述一定要根据事实。边缘人格者的生活本来就反反复复,如果毫无原则地威胁他们哪些行为会导致什么样的后果,将比消极地允许他们继续不当的行为还要糟糕。艾莉克丝在遭受拒绝时,习惯以操控他人来反制。丹口头上说要结束这段关系,但行为却又暧昧不明,因此使情况更加恶化。当然,丹并不知道,当这段激情结束之后,无法与边缘人格者成为“单纯的朋友”,因为患者无法忍受“界于中间”的关系。

正因为边缘人格者难以接受模棱两可的状况,任何意图都必须以明确的、可预期的行动加以支持。例如,在处理青春期的孩子某些不当的行为时,家长若威胁要取消孩子的一些权利,但之后并不严格执行,将使问题更加恶化。治疗师订出了某些限制,像是诊疗费用、限制患者于非诊疗时段的来电次数等等,但若不坚持遵守,边缘人格就会不断测试治疗师的底线和诚意。

在边缘人格者所成长的环境中,通常只有靠胁迫和夸张的举动,才能达到目的。就像患者认为他人对自己的接纳是有条件的,被人拒绝也是有条件的。他们认为,只要拥有足够的魅力、才智或财富,或是不断地强求,最后才能得到自己要的东西。如果边缘人格者发现,愈是采取过分的行为就愈能达到目的,他们就会变本加厉地奉行这个策略。

虽然“SET”是为了和边缘人格者沟通所发展出来的策略,也适合用于和其他人的互动。当人与人的沟通陷入了僵局,“SET”策略将有助于把焦点集中到尚未被成功传达的讯息上。如果对方觉得没有受到支持或尊重,或者遭人误解,或是拒绝面对实际的问题时,可藉由加强“SET”的相关步骤,来补强沟通中不足的部份。在今日复杂的世界中,要克服边缘性人格疾患所导致的混乱与痛苦,在沟通时必须要有一套包含爱与理性的明确原则才行。


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 楼主| 发表于 2018-9-12 08:01 | 显示全部楼层
本帖最后由 赵康 于 2018-9-13 08:36 编辑

第七章 接受治疗1

“我再给他一年的时间,如果还是没效,那我就要到天主教圣地露得(Lourdes)去求神迹了。”

——伍迪艾伦在“安妮•霍尔”(Annie Hall)中谈到他的心理医师

带着压力接下个案

全国知名的精神科权威史密斯医师打来电话,说他的侄女患了忧郁症,需要一名优秀的心理治疗师,而他已经向侄女推荐了我。

与史密斯医师的侄女敲定面谈时间很不容易,她无法配合我的诊疗时段,我只好迁就她调整时间。接下这个案子让我颇感压力,觉得自己必须好好表现,配合度要很高,才不会辜负史密斯医师对我的信心。当时我的诊所才刚开幕,极需要一些专业上的肯定,但我知道出现这些情绪并不是好现象,这表示我太紧张了。

茱莉非常有吸引力,是位身材高挑的金发美女,要当模特儿绝对轻而易举。她是法律系的学生,二十五岁,非常聪明,说话很有条理。她迟到了十分钟,但并没有道歉,甚至连提都没提。我仔细看她,发现她眼部的妆有点浓,似乎是想掩饰心里的悲伤和疲倦。


茱莉是家中的独生女,非常依赖父母,但事业成功的父母,总是出差不在家。茱莉无法忍受孤独,总是有接连不断的新恋情。每一次分手后,她就陷入极度的忧郁,直到开始新恋情为止。现在她正处于“空窗期”,上一任男友刚离开她,目前“尚未找到代替他的人”。

不出多久,她的治疗过程便形成一种模式。每当面谈接近尾声,她就提起某件重要的事,总是会拖延一些时间才结束会谈。而面谈以外的时间,她的来电次数愈来愈频繁,每次通话时间也愈来愈久。

治疗初期的六个礼拜,我们每周进行一次面谈,之后双方同意增加为每周两次。她谈到她的孤独,也提到她难以忍受分离,谈过之后却仍然觉得无助、寂寞。她说自己常常动不动就对朋友大发雷霆,但我很难想象她会勃然大怒,因为她总是非常端庄。她有睡眠障碍,食欲不振,体重逐渐下降,也开始谈起自杀的话题。我开了抗忧郁剂给她,但她更加沮丧,在学校也无法专心。经过三个月的治疗,最后,她不情愿地接受我的建议,住院观察。她的忧郁症状持续不断,显然有必要接受更密集的诊治。

我第一次见她生气是在她入院第一天,那时她正述说自己入院的决定,一边轻声哭泣,一边讲起她向父亲解释要住院时的恐惧。

突然间,她脸一沉对我说:“你知道那个贱人做了什么吗?”我好一会儿才意会过来,她指的是帮她办入院手续的护士。她气冲冲地说那名护士是如何粗心,使用血压计的扣带时笨手笨脚,说着,她朝桌子重重地一拍,把我吓得跳了起来。

几天之后,茱莉过份的要求与攻击的言论,激怒病房的工作人员和病患。有些护士和病患试图安抚她,有些则是当茱莉在团体治疗中发脾气,甚至去东西时,一气之下转身离开。

“医生,你知道‘你的’病人今天早上做了什么吗?”一位护士这么问我,还特别在“你的”两字上加强语气,好像我该为茱莉的行为负责,该为没有将她控制好而忍受同事的责难。“你太保护她了,她是在操控你。必须要有人正面挑战她。”

我马上为自己也为茱莉辩护:“她需要的是支持和关心,需要有人像父母照顾子女地对待她,她还需要学习信任。”同事们居然质疑我的判断!连我自己都不敢呢!

谁才是受害者?!

茱莉住院的头一周,就已抱怨过护士、病人,以及其他的医生。但她说我善解人意,而且关心病患,是她见过最有见解、最有学问的治疗师。

后来,茱莉要出外办事必须向医院请假,护士们对此都抱着怀疑的态度。我觉得是他们对茱莉的认识不够,她在团体治疗中,或是对其他医疗人员,都还没有谈到太多有关自己的事,只跟自己的医生谈。既然她需要准假的许可,我也就批准了。

结果,她回到医院时烂醉如泥,手腕上还有抓痕。虽然护士们没有开口说“我早告诉过你”,傲慢却清楚写在脸上,让我难以消受。我之前就已尽量回避他们,之后,我决定重新开始对茱莉进行一对一的治疗,取消她团体治疗的疗程。

接下来的周末,她又需要准假许可,当我拒绝她的要求时,她便爆发了:“我以为你会信任我,我还以为你了解我,但你只关心权力,你就是爱控制别人。”

也许她是对的,我这么想。也许我控制愁太强,太缺乏安全感。或者她攻击到我的弱点——我需要别人认为我是有爱心的、信任别人的?或者她只是燃起了我的罪恶感和被虐的欲望?到底她是受害者,还是我呢?

“我以为你跟别人不一样,”她说:“我以为你很特别,我以为你真的关心我。”问题是,我自己也是这么以为的。

几个星期后,我又准了她的假。她轻率地与一名在酒吧认识的陌生人发生性关系,然后又醉着回到医院,满脸是泪。情况愈来愈明显了,她是在要求别人控制她、限制她,把她约束在一个框架里,但她又无法说清楚自己这个需求,只好以激烈的行为间接证明她的确需要别人的约束,但她又会因此生气,否认自己想要受人控制。

我可以看出她这个倾向,但她自己却不能。渐渐地,我不再期盼见到她,每回探视她时,总让我想起自己的失败。我发现自己其实希望她要不就马上痊愈,要不就立刻消失。当她提起同病房室友的医生,也许比较好时,我的解释是她想要逃避自己、逃避真正的问题。我知道换医生对她会产生反效果,但私底下又希望她能换医生,因为对我比较好。她仍然提到要自杀,而我邪恶地幻想着,如果她真的这么做,那我就几乎解脱了。她的改变让我从一个受虐狂变成了虐待狂。

接纳自己的不完美,更了解患者

茱莉住院的第三个礼拜,有位病患请假获准后,在家里上吊自杀了。茱莉因恐惧而大发脾气:“为什么你和其他人不知道他要自杀?”她大吼大叫地说:“你怎么能让他自杀?为什么不保护他?”

茱莉受到很大的打击。又有谁会保护她?谁会赶走她的痛苦?我总算想通了,那个人就是茱莉自己。没有人是她肚里的蛔虫,没有人能完全了解她、保护她。对我和茱莉来说,情况开始变得比较明朗了。

茱莉意识到,不管她如何努力逃避自己的感受,她永远不可能不作自己。虽然她认为自己是“坏人”,因而想要逃离自己,但她必须学习接纳,接纳自己的全部,包括缺点。她终将了解,单纯作自己也不错。

渐渐地,茱莉生气的对象从医疗人员转到自杀患者身上。“他没有给自己一个机会。”当她体认到那位患者该负的责任,她也看到自己的责任。她发觉真正关心她的人,并不会像她的父母那般让她为所欲为;有时候,关心意味着限制,有时得对她说她不想听的话,有时又得提醒她对自己的责任。

不久之后,茱莉、医院同事和我互相配合,开始进行治疗。我不再那么辛苦地设法讨人喜欢,硬要成为有智慧、决不犯错的治疗师。重点在于,原则要一致,并且让患者相信治疗师与他同在一起。

住院七周后,莱莉出院了,她仍然感到寂寞、恐惧,但不再需要伤害自己。更重要的是她接受了一个事实:她有能力度过寂寞和恐惧,同时也能关照自己。

过了一阵子,茱莉碰到一位似乎是真心关心的男友。至于我,也学到了茱莉所学到的事,那就是有些情绪令自己反感,但也是定义自己是谁很重要的一部份,接纳自己也有不完美的地方,能帮助我更了解病患。

如何治疗?

治疗边缘人格者的治疗师大多会发现,治疗过程之艰难,对专业能力或耐心都是一大考验。与病患的面谈通常非常激烈、令人挫折,无法预测,而且治疗进展非常缓慢。大部份的心理治疗师都同意,治疗要出现效果,至少需要几年的时间。求诊的边缘人格者中,最后有超过90%的人会提早停止治疗。

治疗之所以如此困难,是因为边缘人格者对治疗过程的反应,与他们在其他人际关系上的应对方式一样,患者一会儿认为治疗师关心病患,有能力且态度真诚,一会儿又认为治疗师欺骗人,不诚恳且漠不关心。

患者在治疗过程中可能极度苛求,会依赖并操控他人,可能在面谈以外的时间打电话给治疗师的次数会愈来愈频繁,甚至出乎意料地出现在治疗师的办公室,威胁治疗师要马上见他,否则他就要自伤。这些状况并不罕见。

对治疗师破口大骂,对治疗过程诸多批评,也很常见。通常,边缘人格者很清楚治疗师敏感的地方,他们能轻易激怒治疗师,教他感到挫折、无助、自我怀疑。

由于形成边缘人格的可能原因很广泛,患者行为又如此极端,治疗的方法当然也很多样:(1)以心理分析为导向的治疗;(2)支持性心理治疗;(3)特殊形式的心理治疗,例如团体治疗、家族治疗、表达性心理治疗(如艺术、音乐、舞蹈);(4)药物治疗;(5)住院治疗。这些疗法可能被混合运用,例如,团体治疗可以是探索性的(exploratory),也可以是支持性的。但由于成效不一,哪一种才是最有效的疗法有广泛的争论。

其他如行为治疗和催眠,除非情况特殊,否则通常不适用于治疗边缘性人格疾患。就催眠疗法来说,也许有助于唤起过往的伤痛经验,然而在催眠的状态下,可能会引发结构不明或患者不熟悉的意识状态,若应用在不适合的边缘人格者身上,可能会让他们惊惶过度,或甚至引发精神病。

诊疗椅上的边缘人格者

四〇年代与五〇年代,一对一的精神分析被视为治疗所有心理疾病的首要方法,然而,接下来几十年间,当边缘性人格疾患的概念更加明确以后,专业人员便体认到,传统的精神分析对治疗边缘人格者并没有效果。

古典的精神分析要求病患“自由联想”,也就是心里想到什么就讲什么,不去过滤想法,分析师也不作特别的引导。病患通常会探索早期童年的记忆,以及针对梦境和不经意的想法作联想。

然而,对边缘人格者来说,这样毫无结构的治疗可能具有破坏性。进行古典精神分析时,边缘人格者的自我防御遭到攻击,但又缺乏其他替代的机制;患者针对治疗师以及其对他人所产生的移情作用可能非常激烈,导致患者出现精神异常的状况。

精神分析师很快就发现,边缘人格者坐在诊疗椅上时,病况会恶化。精神分析的刺激,对心理较健全的病人来说,可能具有很好的疗效,但却会造成边缘人格者的惊慌,出现无法控制、无法排解的焦虑,有时甚至还会出现和现实脱离的状况。

自六〇年代以来,边缘性人格症候群取代其他精神疾患,成为从事临床工作的精神科医师最常碰到的病例。边缘人格者过去被误认为患有典型的精神官能症,一开始是以古典精神分析的方式进行治疗,但却造成惨痛的后果。随着各界渐渐注意到各种精神疾患之间患者人数的消长,对传统精神分析法也作了调整,发展出“以精神分析为导向”或以“精神动力学”(psychodynamic)为依据的治疗方法。基本上,这套方法保有了精神分析法的理论基础,但舍去精神分析的设计。诊间的诊疗椅、精神分析师的沉默、自由联想的方式等等都不再适用,取而代之的是,互动性较高的治疗师与患者进行面对面的沟通。

到了五〇年代,其他的治疗手法开始广被接受。非分析性的一对一治疗法在科学上取得了理论基础。家族与团体治疗的技巧,也被认为有助于各类精神疾患的治疗。

“药物治疗时代”的来临,使得人们相信药物可以治愈精神疾患。不断演进的住院治疗也提供受到管制与具有架构的环境,让患者接受密集的治疗,而精神科病房也不再被视为患者的收容所。

治疗的目标

所有的疗法都竭力要达成一个共同的目标——使患者更适应这个世界,而这个世界在患者看来也变得更为怡人,不再那么令人困惑与危机四伏。治疗的过程中,患者必须检视自己目前毫无益处的行为,这个部份比较容易;比较难的是,患者必须去除旧有的反射念头和行为,并发展出新的方式来处理生活中的压力。

不论采用任何疗法,病患与治疗师的关系是最重要的,双方的互动将成为患者未来建立信任、客体恒常和亲密关系的基础。治疗师必须成为可靠的对象,像一面镜子一样,不断忠实地反映患者发展出来的自我认同。从与治疗师建立关系开始,边缘人格者也学着对其他人产生适当的期待和信任。

治疗师的最主要工作目标,是希望渐渐失去病患,而不是一直保有病患。要达到这个目的,治疗师必须引导病患去检视特定的失调层面,而非控制病患。治疗师像是一名领航员,指出旅途上值得一看的风景,并协助修正航道以绕过暴风圈;虽然如此,这段旅程需要患者自己坚定地坐在驾驶座上。与患者关系密切的亲友,通常也会受邀一同经历,目的是希望病患能回归家庭,改善与亲友的关系,而不是到最后放弃了家庭与朋友。

有些人对精神医学和心理治疗怀有恐惧,认为是在对无助的病患进行“心智控制”或行为改造,害怕病患会被催眠术士塑造成没有自由意志的机器人。实际上,心理治疗的目的是在协助病患发展自己独立的个性,并获得更多的自由与个人尊严。不幸的是,就像有些人误以为人可以在非自愿的情况下被催眠,也有人认为可以在违反患者的意志下进行治疗。患者因为这类非理性的恐惧而不愿接受治疗,反而失去了学习自我接纳与挣脱自我束缚的机会。

治疗的时间长短

众所皆知,精神分析所需的时间长达好几年,大多数的人便以为所有心理治疗都拖得很久,因此也非常昂贵。有鉴于患者需要实用与负担得起的治疗方法,药物和特殊的治疗法,例如所谓的“约定次数”治疗也应运而生。骨折可以愈合,感染可以控制,但心灵上的伤痕需要更久的时间来治疗。

如果疗程很快就结束,有人会认为治疗只是虚应故事。但如果心理治疗拖了好几年,可能也有人怀疑,这是否只是一场智力游戏,让心理治疗师从中获得财富,而仰赖心理治疗的无助病患,却成了必须不断掏腰包的奴隶。

治疗到底该为期多久?答案要视治疗的目标而定。针对特定症状的治疗,例如忧郁、严重焦虑或突发的愤怒,可能短期内可以结束,例如几周或几个月。如果治疗的目的是要重新建构患者的思考与行为模式,则需要更长的时间。

心理治疗的过程也许会中断,边缘人格者会与不同的治疗师合作,采取不同的治疗方式,进行好几回合的疗程。暂停治疗可能有助于凝聚想法、参考新的见解,或者让患者赶上现实生活的进度,并给予患者自我发展与成熟所需的时间。暂停的原因可能是患者经济拮据,或生活出现重大改变,或只是想从密集的治疗中喘口气。

通常边缘人格者需要接受多年的治疗,行为模式才能达到实质的改变。当患者的改变趋于缓慢时,很难判断是否该继续治疗,或者“这已是患者所能达到的最佳状况”。治疗师必须考虑边缘人格者一方面容易产生逃避的心态,不愿面对自己不健全的行为,但另一方面又太容易依赖治疗师和其他人。

对某些边缘人格者而言,也能永远没有治疗终结的一天,最好能与信赖的治疗师保持断断续续的联系。类似这种安排,就好像在患者通往完全独立的路上设置加油站一样,前提是患者不应让这些联系主导自己的生活。

心理治疗的运作

心理治疗是一个讨论过去和现在的过程,目的是要发现有哪些行为模式可能会影响患者的未来。不论是在个别、团体或家族治疗的情境中,治疗师都要试着引导患者去检视过去的经验,并且担任起试金石的角色,成为患者实际演练各种新的行为模式的对象。最后,患者开始接受自己在生活中的选择,并改变自我形象,不再是那个不由自主被某种力量牵着走的傀儡。患者大部份的改变,最早会出现在与治疗师的互动上;治疗期间,双方都会发展出强烈的情绪,也就是移情(transference)与反移情(countertransference)。

移情是指患者将以往与重要的人互动的感情和态度,不切实际地投射到治疗师身上。例如,患者可能会对医师非常生气,并不是因为与医师沟通有问题,而是觉得医师很像自己的母亲,而母亲以前总是惹他生气。移情没有所谓的好与坏,但将以往的情绪转移到目前发生的事情上,毕竟是一种扭曲。

边缘人格者的移情现象可能非常不一致,就像患者生活中的其他层面一样,一下子认为治疗师是个有能力、关心别人、真诚的人,但过一会儿又觉得治疗师是个虚伪、不直率、无动于衷的人。这类的扭曲,常使得治疗师和患者难以建立友善的合作关系。

治疗初期,边缘人格者既渴望又恐惧与治疗师建立亲密的关系。他希望被人照顾,但又怕无法忍受他人的控制。他试图诱使医师照顾他,但又认为医师「想掌控他的生活」,所以产生反抗。当治疗师不为患者的言行所左右,保持坚定一贯的立场时,患者就会发展出「客体恒常」的心态,渐渐相信治疗师不会弃他不顾。当患者建立对治疗师的信任后,便可开始探索新的人际关系,建立可靠的人脉。但对边缘人格者来说,刚开始要维持新的友谊并不容易,因为他之前可能认为,建立新友谊是种不忠实的表现,甚至害怕他的死党、朋友、治疗师会因为他扩展了人际关系,而感到嫉妒和愤怒。

当边缘人格者的病情好转,将与人建立起较为舒适与稳固的依赖关系。不过,当他准备要结束治疗时,可能又会引起人际关系上的骚乱,也许怀念以前的行为模式,为自己必须向前迈进而不快;也许像一名发现自己已游过湖面中点而精疲力竭的泳者,仍须继续游到对岸,才能休息。

此时,边缘人格者也必须体认到自己是独立于治疗师之外的个体,是自己促成了改变,而不是治疗师改变了他。就像童话故事中的小飞象,一开始以为自己会飞是因为有“魔术羽毛”,之后发现其实是由于自己有飞行的天赋。边缘人格者必须开始接受自己具有独立行为的能力,并且发展出新的行为模式,取代以往行不通的应对方式。

随着边缘人格者病情好转,移情作用的强度会逐渐减弱。通常针对治疗师或故意表现给治疗师看的愤怒、冲动及情绪起伏,不再那么严重。过去会因为惊慌而依赖的现象,也逐渐减少,取而代之的是日益增加的自信心;此外,患者不再像以往那般时常发怒,而是下定决心要掌握自己的人生。缺乏耐心或反复无常的情况也会减少,因为患者不需依附他人就能发展出独立的自我认同。

反移情指的是治疗师本身对病患的情绪反应,但反移情所根据的并不是治疗师对现实的考虑,而是他本身的经验和需求。举例来说,医师可能渴望作一名照顾者,需要觉得自己充满爱心,并且极力避免与病患对立,因此把患者看得比实际更无助、更需要帮助。

边缘人格者对人非常敏感,对治疗师也是,因此常能挑起治疗师本身尚未解决的情绪问题。医师若需要被人感激,需要别人报以热情,需要掌控权,很可能会作出不当的行为,譬如:过于保护病患,鼓励病患形成依赖;过度控制,要求病患照着他的指示行事;或许他会抱怨自己的问题,诱使病患反过来照顾他;甚至以“教导什么是亲密”为由,而与患者发生性关系。治疗师可能将一切合理化,宣称都是为了病情严重的患者考虑,但实际上全是为了满足自己的需求。

边缘人格者可能激起治疗师愤怒、挫折、自我怀疑、无助等情绪,而这些正是患者内心情绪的反映。治疗师若陷入某种情绪而影响到专业,很可能会真的对病患产生反移情的憎恨,认为病患不可能被治愈。治疗边缘人格者常令人恼怒,以至于专业人员有时会不当地污名化“边缘人格”,用以形容任何极为棘手或治疗效果不佳的病患。在这样的状况下所作的诊断,精确来说,应该是反映治疗师在反移情作用下所产生的挫折感。

医病关系中的“最佳拍档”

本章所描述的治疗方法,对治疗边缘人格来说各有疗效,不能说哪个方法比较好,而同一种治疗技巧对所有的患者也并非都有同样的疗效。不论采用哪种方式帮助患者,都有一项不变的条件,那就是病患与治疗师之间必须建立起互相尊重的关系。

就算一名医师曾经成功地治疗一位或多位边缘人格者,仍无法保证他也能成功地治愈其他的边缘人格者。成功治疗的先决条件是,病患与治疗师彼此都怀着同样积极乐观的态度,成为医病关系的“最佳拍档”。

很难精确定义什么是好的医病关系组合,但至少是患者和治疗师都能容忍治疗过程中可以想见的骚动起伏,同时又能维持稳定的合作关系。

治疗师的角色

治疗边缘人格时,可能组合几种疗法,像是个别治疗、团体与家族治疗、药物治疗及住院治疗,因此,治疗师的角色可能就治疗方式不同而有所改变。医师可能采取与患者正面对立的立场,也可能不扮演引导的角色;医师可能出于直觉地给予热心的劝告和建议,也可能不主动挑起过多互动,反而期望患者为治疗的进展负起较多责任。比选择特定医师或特定治疗方式更重要的是,病患和治疗师都很适应彼此,也很信任。双方都必须体认到所建立的是真正的合作关系,感受得到对方的决心与值得信赖。

要使彼此都感觉自在,患者和医生必须了解共同的目的,并同意治疗的方式,而双方的作风也要合得来才行。最重要的是,治疗师必须时时谨记在心他治疗的对象是边缘人格者。

若患者过去的病历中,包含相互矛盾的诊断与多次住院纪录,曾试用过多种药物治疗,治疗师就应质疑该患者是边缘人格者。从病历中也可能发现,患者之前接受治疗时曾有被“剔除”的纪录,或被医院急诊室列为“不受欢迎的人物”或是出入急诊室的次数频繁到被取了绰号,例如“呑药王艾迪”之类。

经验老到的医师,能够信任自己对病患的反移情反应。边缘人格者通常会引发他人强烈的情绪反应,包括治疗师在内。若在早期评估病情的阶段,治疗师发现自己想要保护或解救患者,觉得自己对患者有责任,或者对患者极为愤怒等等,应该要警觉自己强烈的情绪,可能是面对边缘性人格者所产生的反应。

选择治疗师

治疗师在治疗边缘人格者时,虽然风格各自不同,仍然能一样称职。

患者可以从各类的心理卫生专业人员中选择,虽然精神科医师曾接受多年心理治疗技术的训练(且是唯一能够处理并发的生理疾病,并且像一般治疗生理疾病的医师一样,可以开药、安排病患住院),但其他专业人员,如心理学家、社工人员、咨商心理师、精神科的临床医护士等,可能也受过治疗边缘人格者的相关训练。

能够胜任治疗边缘人格者的治疗师,一般来说具有几项特质,患者在选择时通常可以分辨出来,例如要有治疗边缘人格者的经验;有耐心、包容度要大,才能协助患者发展“客体恒常”的心态(参见第二章);行事作风必须具有弹性又有创意,才能适应治疗边缘人格者时的曲折过程;具有幽默感,不然至少要身心平衡,才能作为患者的模范,也才能不在治疗过程中被强烈情绪所影响。

在初期的评估面谈中,医师和患者应该相互评估,判断双方的合作是否会有效率。

首先,患者必须考虑治疗师的个性和风格,是否让自己觉得舒服?自己是否能开诚布公地与治疗师谈话?治疗师是否过于强势?是否令人恐惧?是否不够积极?是否企图诱惑患者?

其次,治疗师对病况的评估及订定的治疗目标,是否与患者的想法相同?彼此希望达到什么样的治疗结果?如何判定是否达到治疗的目标?治疗大约需要多久的时间?

最后,治疗师建议的方式能否被患者接受?治疗的方式必须经过双方同意,治疗师也必须建议面谈的次数和间隔。是一对一的治疗,还是与其他人一起面谈?是否会混合采用不同的治疗形式,例如,每周进行个别的面谈,再穿插患者与配偶一起进行的面谈?治疗的本质是属于探索性的?还是支持、鼓励性的?需要配合药物治疗和住院治疗吗?要采用哪种药物,选哪家医院?

通常需要很多次面谈,才能做出初步的评估,病患和医师都应该衡量自己的能力,以及与对方合作的意愿。这样的评估,“不牵涉谁对谁错”,只要决定是否有可能成为治疗上的合作伙伴。然而,如果患者认为毎一位谈过的治疗师都不合适,那么患者是否有接受治疗的意愿,更值得商榷了。

征询第二意见

治疗虽开始,经常也会中断,之后再接续,治疗的形式有时会改变,调整可能是必要的,尤其是当边缘人格者的病况好转时。

然而有的时候很难分辨是在治疗上碰到无法突破的瓶颈,还是患者对于正在进行的课题感到痛苦而裹足不前。此时我们将面临一个问题:是否该继续循着同一个脉络治疗?还是先退一步,重新整队后再出发?经手的医师通常会建议征询其他专业人士的意见,但有时候是患者必须自己作这样的考虑。

若要求征询他人的意见,患者可能会害怕冒犯到自己的医师。但一位有能力、有安全感的治疗师不会反对这样的要求,也不会产生防卫的心态,反倒是必须在治疗中探讨,患者想要征询第二意见,是不是想逃避困难的课题,或是出于潜意识的愤怒,想藉此谴责治疗师。不可否认,征询第二意见可能对病患和医师都有帮助,重新评估治疗的进展。

充分利用治疗

要从治疗中得到最佳疗效,首先要体认到治疗必须仰赖医病之间的合作,边缘人格者常忽略这个首要的原则,有时会将就诊的目的设定为要取悦医师,或与医师争执,或依赖医师的照顾,或伪装一切都没问题等等。

边缘人格者可能需要一再被提醒治疗过程中会遇到哪些变量,也必须了解最基本的规则,包括是否找得到能配合的医师,是否能接受医师能力的极限,是否了解治疗将受时间和资源所限,以及双方必须就治疗的目标达成共识。

患者必须牢记,一旦已勇敢地下定决心,一定要善用时间和资源,尽全力打赢这场战争,以便最后能更加了解自己,改变生活模式。

因此对患者来说,“诚实”是治疗过程中最重要的原则。患者不应隐瞒心中最痛的部份,既然已答应与治疗师合作,就不该玩斗智游戏。患者必须放弃控制治疗师的期望或是取悦治疗师的念头。当边缘人格者将治疗师视为他想要满足的对象时,可能忽略自己的责任是要与治疗师处在平等的地位上一起合作。

最重要的是,患者必须时时感受到自己在治疗过程中是积极地与治疗师配合,避免被动,或是完全受医师主导,但是也不该和医师成为对立的竞争对手,或对治疗师的意见与回馈不屑一顾。当边缘人格者启程迈向心理健康之时,首要的任务就是,与治疗师形成有效运作的合作联系。


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 楼主| 发表于 2018-9-13 08:33 | 显示全部楼层
本帖最后由 赵康 于 2018-9-13 08:34 编辑

第七章 接受治疗2

一对一个别治疗

临床专业人员大多将一对一的治疗分为探索性和支持性两种技巧,这两种形式有所重叠,也可按照治疗密集的程度和使用的策略来区分。

探索性心治疗

探索性心理治疗改良自古典精神分析,是欧托•肯伯格和詹姆士•马斯特森等人推荐用来治疗边缘人格者的方法。治疗师与患者通常每周进行三次或三次以上的面谈,比支持性的个别治疗更密集,设定的目标也较有野心——企图改变人格的架构。治疗师几乎不直接引导患者,而是采取与患者正面对立的立场,指出患者特定的行径对自己造成的伤害,并解读患者出于潜意识的行为,希望能因此将之根除。

与其他较不激烈的治疗形式一样,探索性心理治疗将焦点放在此时此地发生的议题上。以童年和发展阶段上的问题为基础来重建患者的出身背景,在探索性心理治疗中也是很重要的课题,但重视的程度仍不比古典精神分析。治疗初期主要的目的是减少患者的自我伤害,以及排除妨碍治疗的行为(包括过早中止治疗),强化患者自我改变的决心,并建立患者与治疗师间互信的关系。之后几个阶段的重点,是患者必须塑造出独立的、可为自己接受的自我意识,建立不变与互信的人际关系,以及忍受孤独和别离(包括与治疗师的别离)。当然,这些阶段相重叠的。


探索性心理治疗中的移情反应比支持性心理治疗中的移情反应来得更激烈。患者对治疗师的依赖、理想化或贬抑都比较强烈,与进行古典精神分析时的状况相当。治疗师估计,探索性心理治疗为时至少四年,通常则需要六到十年。

支持性心理治疗

支持性的个别治疗是最常用来治疗边缘人格者的方法,通常面谈为一周一次。与探索性心理治疗不同的是,采取支持性心理治疗时,治疗师并不与患者正面对立,也不试图解读患者潜意识的行为和想法,而是提供患者直接的建议、教导与一再的保证。

在支持性心理治疗中,医师可能强化患者的压抑,并不鼓励将无法解决的痛苦回忆提出来讨论。治疗师并不质疑患者为什么会有轻微的强迫行为,反而鼓励患者将这些行为视为“嗜好”或轻度的怪癖。例如,当患者需要时时保持居家整洁,治疗师并不会剖析这个行为背后的原因,反而认同这个作法的实用性,认为当患者感到沉重的压力时,可藉由这个习惯感到自己对事情具有某种程度的控制。

支持性心理治疗将焦点放在目前实际的问题上,试图阻止患者自杀或做出其他伤害自己的行为,但目的不在彻底探讨这些行为。

支持性心理治疗通常为期四到五年,之后面谈的频率则视需要而定,患者可能需要与治疗师保持断断续续的联系,因此,治疗师能否持续提供治疗,是非常重要的。当患者在生活的其他层面建立了持久的人际关系,并且将生活重心放在令他满意的活动上之后,即可逐渐中止治疗。

在支持性心理治疗中,患者比较不依赖治疗师,移情的现象也不那么激烈。虽然有些临床心理师认为,这种形式的治疗不太可能造成边缘人格者持久的改变,但也有专业人员在采取这个治疗方法后发现,边缘人格者的行为模式已获得显著的改善。

葛林森医师治疗玛丽莲•梦露时,便结合支持性与探索性心理治疗。虽然支持性心理治疗到了五〇年代末期才开始风行(而边缘人格的诊断标准是在二十多年后才被正式采用),他当时就感觉到,玛丽莲•梦露所需要的,是比古典精神分析更具结构性,也更有安抚作用的方法。

他容许玛丽莲•梦露与他的家人交往,甚至邀请她到家里作客。他告诉鲁斯坦:“治疗方法必须适合患者。”而玛丽莲•梦露所需要的,正是支持与分析并行的心理治疗。葛林森认为,以玛丽莲·梦露的案例来说,她当时需要实际的生活经验,以弥补童年时缺乏的经历。

有趣的是,佛洛伊德的诊间就设在家中,他也经常让病患直接接触他的家人。虽然葛林森认为为了达到治疗的效果,他的作法是必要的,但他也了解,让玛丽莲•梦露与他的家庭建立亲密的关系,并不合乎专业。

在你看来我是违反了专业的准则,但如果够幸运的话,我想也许再过几年,玛丽莲就能够接受精神分析的治疗,她现在还没准备好。我认为我可以告诉你这些事,是因为她已将你和荷妲看作亲密的朋友,毕竟我也需要有人分担责任。顺带一提,我已跟玛丽莲谈过了,她允许我跟你聊起她,就只是聊聊。

团体治疗

采用团体治疗的方式来治疗边缘人格者,是有道理的,团体治疗可以稀释边缘人格者针对某人的强烈情绪(例如治疗师),在团体中,患者也会感受到自己因其他人的刺激而引发的情绪。边缘人格者的内心老是不断在亲密与疏离之间挣扎,而在团体治疗中,他比较能掌控这个挣扎;在个别治疗中,聚光灯永远在患者一个人身上,而在团体治疗中,患者可以引起别人的注意,也可以避免被人注意。患者可能认为团体治疗中的成员“真的了解我的遭遇”,所以比较能接受来自同挤的正面质疑,相较之下,他反而不能忍受那位被自己美化或贬抑的治疗师的正面挑战。

此外,边缘人格者的种种依赖、自我中心、退缩孤僻、粗暴的态度和反常的举止,将不时受到团体成员的挑战;也可能比较能接受其他成员的期望与关怀,以及利他的表现。

团体中其他患者的成长和进步也可以作为模范。当一名成员达到治疗目标后,其他人亲眼目睹其进步过程,将能从中获得启发,并分享他的成功。而边缘人格者喜欢与他人竞争的特性,也会在团体的情境中凸显出来,并被提出来加以讨论,如果是在个别的治疗中便没有这样的机会。最后,团体提供一个真实的实验环境,边缘人格者可尝试采用不同的行为模式与人互动,而这个环境又不会像“外面的世界”那般惩罚他的行为。

由于团体治疗对边缘人格者的挑战性很高,因此大部份的治疗师均建议结合团体与个别的治疗,以便提供患者个别的支持。然而对于团体治疗最佳的成员组合,治疗师们各有不同的看法。有些认为全由边缘人格者组成的团体治疗效果最好,因为患者具有同样的困扰和挣扎,最能感同身受彼此的经验;但大部份的治疗师认为,在一个由边缘人格者与其他心理较健全的病患所组成的团体中,较健康的成员所采取较恰当的行为模式,可作为边缘人格者的榜样,非边缘人格者也能从混合的团体治疗中获益,他们原本可能难以接触到自己的情绪,而边缘人格者可以引发他们的情绪,或是作为情绪表达的范例。

然而,针对团体治疗在边缘人格治疗上的运用,相关研究却出奇的少。团体治疗之所以在边缘人格的治疗上极有潜力,在于具有某些特性,但这些特性也正是许多边缘人格者排斥团体治疗的原因。边缘人格者希望能独占所有的注意力,嫉妒他人,不信任他人,对亲密关系又爱又怕,这些种种因素使得许多边缘人格者不愿接受团体治疗。行为能力强的边缘人格者,可以忍受在团体治疗中所产生的挫折感,并运用治疗中所发生的事,来探讨自己与他人互动时的缺失。行为能力弱的边缘人格者通常不会加入团体治疗,就算加入也不会持久。

边缘人格者在团体治疗中,可能会受到重大阻碍,他们太以自我为中心,对他人无法产生同理心,因此不会参与讨论别人的问题。若边缘人格者所关心的事太过反常,或者要讨论的议题太过激烈,可能会在团体中感到孤立,觉得与其他成员没有连结。例如,当一名患者想要讨论童年时被近亲性侵害的经验,或变态的性行为,或严重的毒瘾和酒瘾,可能会害怕吓到团体中其他的成员。实际上也是如此,有些成员可能不能理解其他人的伤痛。当团体中有好几名边缘人格者时,他们可能会产生同样的感觉,认为治疗师无法满足他们的需求。在这样的情况下,他们可能以自己希望被人照顾的方式,试着互相照顾,在团体治疗以外的时间还保持联系;但当他们试图相互“治疗”时,也形成对彼此的依赖。团体成员间若发生恋情或甚至商业往来,通常会以灾难收场,因为这样的关系其实是在重复他们以往的行为模式,想要得到他人的照顾却徒劳无功,患者当然也就无法客观地利用团体治疗的机会来探讨彼此的关系。

伊莲是一名二十九岁的女性,接受两年的个别治疗后,被转介来接受团体治疗。伊莲是四姊妹的老大,五岁开始遭到父亲性侵害,持续了十年。她认为母亲软弱无用,父亲要求苛刻且难以讨好。她在青春期时就已挑起照顾全家人的责任。妹妹们陆续结婚生子,但伊莲还是单身一人,读完大学后又进入研究所。她的女性朋友不多,也不常和男孩子约会,仅有的两次恋情,对象都是比她大许多的已婚主管。她下班后的时间通常用来安排全家的活动,照顾生病的家人以及处理家庭的问题。

个性孤僻、忧郁的伊莲求助于个别的心理治疗,之后她体认到自己缺乏社交的能力,要求进入团体治疗。在团体治疗中,她很快便将自己定位为照顾他人的角色,否认自己有任何问题;也常常和治疗师发脾气,认为治疗师没有提供团体成员足够的协助。

团体中的其他成员鼓励伊莲去检视自己以往无法面对的课题,包括她总是一脸愁容和不友善的表情,以及潜藏着怒气的言论。这个过程持续好几个月,虽然令人挫折,最后她总算承认自己鄙视女性,这在团体的情境中很容易察觉。伊莲体认到她对男性治疗师的愤怒是来自对父亲的愤慨,也发觉她不由自主地想与其他男性重复这样的父女关系。渐渐的,伊莲开始尝试以新的互动方式来对待男性与女性,同时,她也终于从家庭问题的束缚中抽身而出。

家族治疗

由于边缘人格者与父母的关系经常是骚动不安的,而边缘人格者的父母之间也存在着长期的冲突,这个冲突甚至延伸到患者与配偶和子女的关系上,因此以家族治疗的方式治疗边缘人格者,是非常合乎逻辑的作法。

门诊治疗有时也会采取家族治疗的方式,但家族治疗还是最常被并入住院治疗,而住院治疗也会同时采取个别治疗或是其他支持性心理治疗。此外,当病患经历过一次危急情况而不得不住院治疗时,家庭成员通常比较能克服对参与治疗的排斥感。

边缘人格者的家庭会阻碍家族治疗的原因有几种,可能因患者的问题而怀有罪恶感,害怕受到责备;边缘人格者的家庭成员关系非常紧密,常常怀疑外人,也害怕任何改变。边缘人格者的行为(包括有意识与潜意识)之所以持续不变,家人可能也要负起部份的责任,即使家人对治疗师的态度常常是:“把他治好,但不要怪我们,更重要的是,不要改变我们。”

然而,来自家人的支持对患者来说非常关键,如果没有得到家庭的支持,可能会妨害患者治疗的过程。以青少年或年轻的成人患者而言,进行家族治疗时,通常会包括患者、家长,有时也包括患者的兄弟姊妹;至于已婚或对目前的恋情很认真的成人患者,其家族治疗经常包括配偶、恋人,有时也包括他们的子女。

边缘人格者与家人的互动,通常有两类极端的模式:若不是彼此纠缠在一起,就是非常疏离。若是前一种模式,治疗时必须与家庭中所有的成员建立合作的关系,因为缺少了家人的支持,患者可能无法独自持续治疗。当患者与家庭是疏离的,治疗师必须小心评估患者家庭对治疗造成的影响,如果有机会以健康的方式达成患者与家人的和解,则可视为重要的治疗目标;但如果家庭和解会导致负面的结果,或者根本不可能达到,则患者也许必须停止对家庭和解的幻想。事实上,当患者理解到其家庭关系并不如自己想象得那般完美而感到哀伤时,可能会是患者在疗过程中一个重要的里程碑。

患者与家人的关系也左右疗效

二十六岁的黛比入院时,已有忧郁、自伤、酗酒和暴食的纪录。治疗师与家人面谈评估后发现,她与丈夫间虽有矛盾,基本上还算是互相支持。治疗初期的焦点放在她以往未曾透露过的性侵害事件,从她大约八岁时,一名较大的邻居男孩开始对她性侵害,还强迫黛比跟他一起喝酒,然后用瓶子装他的尿逼她喝。当她不愿就范时,那男孩甚至用刀割伤她。

目前的病况触动她对这些过往事件的记忆。当这些记忆被一一唤起时,黛比开始体认到自己对酗酒、消极的父亲,与软弱、冷漠的母亲长期以来的愤怒,她认为他们无法保护她。虽然之前与父母保持着疏离与表面的关系,这时却要求与父母进行家族治疗的会谈,以揭发过去的创痛、表达对他们的失望。

就如黛比所预料的,她的父母对这些事非常难堪。但这是黛比首次能直接面对父亲的酗酒问题,并坦诚她对父亲和母亲的疏离的失望;同时,他们三人也借着这个机会确认彼此的爱,并且承认不善表达对彼此的关心。虽然黛比知道,她与父母的关系在未来也不会有太大的变化,但她觉得自己迈出了一大步,对于家人间的距离以及互动上的失败,也比较能够接受。

家族治疗所采用的手法与个别治疗类似,取得详细的家族历史对于家族治疗来说非常重要,甚至必须建构家谱,为的是有助于探讨祖父母、教父母或其他重要的亲友,是如何影响家族各世代成员的互动。

和个别治疗一样,家族治疗的方式可能是支持与教导性的,也可能是探索性的。采用支持与教导性方式的治疗师,首要目标包括与患者和其家庭建立合作关系,降低冲突、罪恶感与防卫心态,并促进患者与家庭的团结,以便朝互相支持的目标前进。而需重建家族历史的探索性心理治疗野心较大,其目标是要辨识出家庭成员所扮演的互补角色,并积极地改变这些角色模式。

前述的伊莲的治疗进行到某一阶段时,将注意力集中在她与双亲的关系上。在她与父母当面提起父亲对她的性侵害后,双亲的反应仍然让她感到挫折。父母两人都不愿意进一步讨论,并想阻止她继续接受治疗。伊莲对父母的行为感到困惑,有时他们非常依赖她,有时又将她当成小孩子一样看待,尤其是当他们坚持以她的小名称呼她的时候。伊莲要求进行家族治疗,他们不情愿地同意了。

会谈中,父亲逐渐承认伊莲对他的指控,虽然他仍然拒绝回忆自己当时的行为;伊莲的母亲则了解到,从许多方面来说,她并未给予丈夫和子女情绪上的支持,她也承认自己对女儿的被性侵害事件应负间接的责任。伊莲发现,父亲在童年时也曾遭到性侵害。藉由家族治疗,他们释放各自被深锁在柜子里的幽灵,也改善了彼此的沟通,伊莲和父母终于开始以成人的态度对话。

表达性心理治疗

不管在个别、团体与家庭治疗中,患者都必须以言语表达想法与感受,但边缘人格者经常无法以言语叙述自己的感觉和看法,而倾向以行为来表达心中在意的事。表达性治疗便运用了艺术、音乐、文学、肢体动作与戏剧,鼓励患者以非口语形式沟通。

艺术治疗鼓励患者以素描、彩绘、拼贴、自画像、陶塑、玩偶等为工具,表达心中的感受,例如画出代表各种经验的象征——内心的秘密、亲密感,或隐藏的恐惧。

音乐治疗运用旋律与歌词,去刺激患者产生自己原本难以接触到的情感。在平静的环境中,音乐通常能释放情绪,鼓励沉思。

肢体的律动与舞蹈治疗,是运用身体的动作来表达情绪。另有一种名为心理剧(psychodrama)的表达性心理治疗,藉由患者与“治疗师导演”的合作,将病患特定的问题表演出来。而阅读疗法(bibliotherapy)又是另一种治疗技巧,让患者阅读并讨论文学、短篇故事、剧本、诗词、电影与录像带。爱德华•艾比的《谁怕吴尔芙?》是阅读疗法常选读、更常演出的剧本,剧中感情戏的部份,提供患者宣泄情绪的管道,患者所朗读的台词,正好反映自己对生活中的问题所感到的愤怒与失望。

艾琳长期的忧郁与小时候被哥哥性侵害的事件有关,而她到最近才回想起这个往事。二十五岁的她一个人住,由于这个早年的回忆有如排山倒海一般向她袭来,使得她忧郁症恶化而住院治疗。她深感罪恶与自责,无法向他人讲述,也无法体验自己内心的愤怒。

在结合了艺术与音乐的表达性心理治疗中,治疗师协助艾琳察觉自己逃避的愤怒。在节奏强烈、喧嚣的摇滚乐的背景音乐下,治疗师鼓励她画出心中的愤怒。她很惊讶自己居然画出男人的阴茎,又在上面加上丑陋的割痕。一开始,艾琳因自己的画而觉恐惧、羞惭,但她很快便能感受并且接受自己的愤怒,以及想要报复的心态。

当她与治疗师讨论起这张画对她产生的情绪反应时,她终于能描述被性侵害的经验,以及这个事件所引发的感受。最后,她开始更坦然地在个别治疗与团体治疗中谈话,有机会发展出处理这些可怕经验的能力,并以适当的角度看待自己的过往。

药物治疗

药物对于边缘人格者的治疗成效目前尚不明确。由于边缘性人格疾患的症状与其他疾患,例如精神分裂症与忧郁症等如此相近,因此能有效治疗其他症状的药物,也被试用在边缘人格的治疗。大部份医师都同意,只有当患者明显出现特定的症状,如精神病发作或典型的忧系症状时,以及当患者家族血亲的病史明确记录有这类症状,或者血亲中曾有人接受了药物治疗而获得改善时,药物治疗才比较可能产生效果。

虽然药物可能减轻某些严重的症状,但却无法改变长期养成的人格特质或行为模式。此外,药物治疗必须谨愼使用,因为边缘人格者容易对药物形成生理和心理上的依赖。在【附录三】中所列的药物类别中,只有轻鎭静剂(minor tranquilizers)可能会造成生理成瘾的危险。

治疗边缘人格者时会遇到非常复杂的状况:患者不只以分裂的态度对待他人,看待治疗方法时也有同样的倾向(参见第二章)。有些边缘人格者将心理治疗过于理想化,认为是唯一正当的治疗方式;他们排斥药物治疗,认为那是对心智的控制,是化身为化学药物的紧身夹克,目的是制伏病患。其他的边缘人格者则认为药物疗法是唯一的科学疗法,可治疗患者体内“化学物质失衡”的状况;他们又贬低心理治疗,认为治疗师藉此让患者形成依赖,好获取金钱上的利益。当患者需要结合这两种方式进行治疗时(通常的情况都是如此),治疗师必须谨愼地告诉患者使用不同疗法的理由。

住院治疗

住院的精神病患中,边缘人格者所占的比例相当大,而由医院处理的人格疾患案例中,也以边缘性人格疾患最为常见。边缘人格者紧急送医住院的原因,常是因为冲动、自毁的行为(自杀、服药过量)以及短暂的精神病发。

医院提供一个结构性的环境,得以包容并重整边缘人格者混乱的内心世界。医疗人员与其他病患的支持和参与,提供边缘人格者重要的回馈,对于边缘人格者的某些认知与观念会加以挑战,某些则给予肯定。

边缘人格者在医院外会发生许多冲突,而在医院内,这类冲突的发生将减至最低;医院也提供了边缘人格者较多密集的自我检视的机会。边缘人格者在门诊治疗时与治疗师建立的密切关系,也可因为住院而得到喘息的空间;在医院里,医病关系的压力可被分担到其他医疗人员身上。在医院这个较为中立的环境中,患者可以重新评估疗程的安排,以及个人的治疗目标。

边缘人格者起初常会因为被要求住院而抗议,但到了该出院的时候,又因为已适应医院的生活而恐惧出院。边缘人格者渴望被人照顾,同时又可能成为住院患者的领导人,试图控制并“帮助”其他病患;有时会承受不了困难而一蹶不振,但在其他时候又展现创意、积极主动。

令人惊讶的是,住院的边缘人格者会运用其分裂与投射认同(参见第二章)的机制,使得医疗人员分裂成互相对立的两个阵营。对于同一名边缘人格者,部份人员会认为他是楚楚可怜的流浪儿,另一部份的人员则认为他是工于心计、意图控制他人的虐待狂。当患者将医疗人员区分为百分百的好人与百分百的坏人时(就像他对生活中其他人的看法一样,一边是善解人意、支持患者的好人,一边是要求严苛、与患者对立的坏人),医疗人员就会对患者出现南辕北辙的看法。当医疗人员真的接受患者对自己投射的观点——不论是“好人”(“只有你能了解我”)或“坏人”(“你根本不在乎,你在这里工作只是为了混口饭吃罢了”),两方都陷入投射认同的陷阱,此时,医疗人员中的“好人”与“坏人”便产生了冲突。

住院的边缘人格者处于这样的挣扎之中,等于再一次重复他在院外的人际模式——希望被保护,但终将引来失望;之后觉得被人遗弃,又导致他逃避自己的情绪,并做出伤害自己的行为。

边缘人格者的住院治疗,主要以住院时间的长短来分类。没有非常明确的标准,一般来说,短期住院通常为期几个星期,最久不超过三个月,长期住院至少六个月,可能长达两、三年,有时甚至更久。之前所讨论过的治疗方式,都可能纳入住院治疗中。

短期住院治疗

由于医院的成本不断增加,保险给付不断减少,精神病患的住院治疗多采取短期住院的方式。有些精神科医师认为,姑且不论医疗费用与方便性,对所有的边缘人格者来说,短期治疗还是最合适的方式,因为能降低患者退步的风险,并避免形成过度的依赖,而这两项正是长期注院治疗的缺点。

让患者入院治疗,通常是因为患者出现自杀、突发的暴力、精神病发作等危急事故或自毁的行为(酗酒、喷药、厌食/暴食、赌博)。当门诊病患的进展发生停滞时,治疗师也可能建议住院,接受进一步的诊断评估与咨询。当治疗师预期患者将出现危机状况时,也可以安排短期住院治疗以为防范。举例来说,过度依赖母亲的边缘人格者,当母亲濒临死亡时,短期住院可能有助于为即将经历的悲痛作准备,也可避免患者出现自杀的举动。长期进行院外治疗但十分脆弱的患者,当预期将面临外来事件(特别是离别)的冲击时,例如当离婚程序终结,或治疗师长期休假,或其他危机隐约若现,以及治疗师推测患者不寻常的平静即将结束等等,短期的住院治疗也会有所帮助。

医院的环境重视结构与限制,强调支持与正向的亲密关系;而短期住院治疗重点在以务实和适当的方式,因应患者騒动混乱的状况。住院期间,治疗师会评估患者工作与生活的技能,若时机适当,也会安排患者与家人一起进行面谈。患者与医疗人员如果能签订正式的协议,有助于将双方的预期与限制具体化。这类的契约会列出患者每日必须参与的治疗课程,以及医病双方同意要设法达成的特定目标。

短期住院治疗的目标包括解除正在急速恶化的危机,制止患者自伤的行为,减轻严重的忧郁与焦虑,指出患者个人与所处环境的优势,并保持或加强这个优势。过程中也将发掘或重新评估重要的治疗议题,可能也会对门诊的治疗提出建议。短期住院治疗对这些议题的探讨可能不够深入,通常有赖门诊治疗或长期住院治疗来进行彻底的探讨。既然短期住院治疗最优先的考虑是尽快让患者重回院外的世界,当患者入院时,便会立刻计划有关出院与出院后治疗的事宜。

长期住院治疗

赞成长期住院治疗的人都了解,在长期住院下,病患可能面临退步的危险,但他们认为,要真正改变患者的性格,需要长期密集的治疗。需要接受长期住院治疗的病例,包括长期消沉、缺乏动机、能得到的社会支持不足或甚至有害(例如身处病态的家庭)、因行为能力严重受损而无法工作或自给自足、门诊和短期住院的治疗方式一再失败。

长期住院治疗所提供的环境,可能不如短期住院来得有结构,而且不会鼓励患者挑起更多治疗上的责任,除了关注目前实际的课题外,医疗人员会与患者一同探索以往典型的行为模式和移情的议题,此时医院的运作像是个实验室,边缘人格者在其中发现自己特定的问题,并藉由与医疗人员和其他患者的互动,实际演练各种解决方式。

珍妮弗(参见第一章)最后接受长期住院治疗,但刚开始的六个月,她常常藏进病房的衣柜里,躲避医疗人员。过了一阵子,她开始与治疗师有较多的互动,生他的气,企图激怒他,不时要求甚至是哀求要出院。后来她在医疗人员坚定的态度下,开始谈起父亲,说父亲与她的丈夫有多像,与所有的男人有多像;也开始与女性医疗人员分享她的感受,以往这对她来说是很困难的,因为她不信任也不尊重女性。住院的后期,她决定与丈夫离婚,并且放弃儿子的监护权。虽然下这些决定让她很伤心,但她认为自己这么做是出于“不自私的自私”,试着先照顾自己,是她能为所爱的人付出的最大关爱与牺牲。她最后回到学校读书,并且取得学位。

长期住院治疗的目标是短期住院治疗目标的延伸——不只要辨认出患者行为能力不足的地方,也要调整相关的人格特质。当患者对冲动的控制力增加、较能信任他人、与他人互动的能力提高、自我的意识更为明确,以及更能忍受挫折时,就表示住院治疗已获得成功。藉由长期住院治疗,也可达到教育与职能目的,以及改变不健康的生活方式,例如决定搬离开家或离婚等等。

长期住院治疗最大的危险,就是患者的病情退步。如果医疗人员不主动正面挑战患者、激励患者,边缘人格者将陷入更无助的地步,甚至更需要依靠别人来主导他的生活。

部分住院治疗

部份(日间)住院治疗是指患者白天参与医院内的治疗活动,晚上返回家里。也有些部份住院的疗程是在晚间举行,患者白天则照常上班、上学,晚上也可以住在医院里。

这种创新的方式使边缘人格者能得到密集的、结构化的住院治疗,同时又能保有治疗以外的独立生活。如此一来,患者因住院而产生依赖的状况就会减少。此外,就成本考虑来说,由于部份住院的费用负担比传统住院治疗来得胝,也使得这个模式较受欢迎。

对于需要密集治疗但不需要二十四小时监管的边缘人格者,或是容易因住院而导致严重退步的边缘人格者,或是处于过渡时期、正准备要出院回到院外世界的病患,还有在接受医院治疗的同时必须持续工作或读书的患者,以及对于负担治疗有困难的患者等等,都能因部份住院治疗而受益。这类治疗的医疗环境与治疗目标,与相关的传统住院治疗类似。

有关边缘人格者住院治疗的效果的研究,大部份着重在长期住院。这些研究结果大都指出,病患出院后病情大多有显著的进步。一份硏究发现,病患与治疗师之间是否互相尊重,是住院治疗效果好坏的最重要的先决条件。短期住院治疗的成效还有待更多的研究。

边缘人格者可能治愈吗?

既然没有特定的治疗是优于其他的疗法,因此在选择治疗方法时,考虑的因素通常是时间与经济、是否找得到治疗师等等,最重要的,甚至是要考虑治疗到底对患者有没有帮助。有些研究估计,约高达50%的边缘人格者,在开始接受治疗后六个月内便放弃治疗;十名患者中大约只有一名,可以完成为期几年的治疗过程。有些人认为,边缘人格者最后会出于本能地“逐渐成熟”,不再具有病征,接受治疗并不会明显加速这个自然成熟的过程。“很幸运地,精神分析并不是唯一能解决内心冲突的方法。”卡伦•荷妮(Karen Homey)在《我们内心的冲突》中写到:“生活本身依旧是最有效的治疗师。”然而,最近的研究却显示,边缘人格者有极高的自杀率(8%〜10%),因此,患者首先必须活得够久,才有机会逐渐康复。

有些研究试图追踪接受治疗与没有接受治疗的边缘人格者的进展,结果大都同意,治疗的确具有显著的效益。这类研究大多是以门诊与住院治疗中,接受个别治疗的患者为对象,适当的药物治疗成功地减轻许多严重的症状,心理治疗也明显地改善病况。大部份的患者在日常行事上依然遭遇到一些困难,仍会表现出某些残存的、根深蒂固的特质,也许因此不能视为“痊愈”,但他们已不再符合边缘性人格疾患的诊断。

同时,他们也更有能力去信任他人,并且建立令人满意的(虽然可能不是非常亲密的)人际关系。他们很清楚自己的人生方向,也有了比较稳定的自我意识。也就是说,他们已成为比较健康的边缘人格者。

“你总是提到无条件的接纳,”一位边缘人格者对治疗师说:“直到最近,我总算比较明白你的意思。真是太好了……你给我一个安全的环境,让我可以解开心结,敞开心胸。我曾经迷失在自己的内心世界里,是你接纳了我,给我足够的自由,终于让真实的自我现身了。”


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 楼主| 发表于 2018-9-14 10:17 | 显示全部楼层
第八章面对边缘人格者

“但他也是人,还遭遇到可怕的事,所以一定要关心他,不可以让他像只老狗似地掉进坟墓也不管,我们必须关怀这样的人。”

——阿瑟•米勒的《推销员之死》

父母一味的纵容,让雷长不大

没有人知道该拿雷该怎么办,他进出医院许多次,过去几年看过很多医生,但无法持续接受治疗,也无法长期在同一个地方工作。他的妻子丹妮丝在一家牙医诊听上班,闲暇时间就和朋友在一起,当雷抱怨起头痛、胸痛、背痛或感到忧郁时,她一概置之不理。

雷是独子,父母十分富有,也非常保护他。当他九岁时,父亲的弟弟自杀,虽然雷不怎么认识这位叔叔,但他知道对父母的打击很大,之后,父母更加保护他,每当雷稍有不舒服的时候,他们就坚持让他待在家里不去上学。雷十二岁时表示自己陷入忧郁,从那时便不断地看过许多治疗师,数目之多,几乎可以列队游行。


雷是个不怎么用功的学生,大学时认识丹妮丝,她是唯一对他有兴趣的女生,经过短暂的追求之后他们便结婚了。两个人都没有读完大学,有如履行义务般地开始工作,家计与雷的医疗费仍仰赖雷的父母支助。

雷和丹妮丝经常搬家,每当丹妮丝对一个工作或一个地点感到无聊时,他们便搬到不同的地区。丹妮丝总是很快找到新工作、交到新朋友,但雷却有很大的困难,也曾失业好几个月。

他们愈来愈常喝酒,夫妻之间的争吵也愈演愈烈。起争执时,雷有时会回到父母家住,直到与父母也开始争吵,他才会回到丹妮丝身边。

雷的喜怒无常以及对身体处处不适的抱怨,让丹妮丝与父母无法忍受,此时他便威胁要自杀,父母又会因此惊慌失措。他们坚持要他去看新的医师,还带着他到全国各地咨询不同的专家。他们曾安排他住进几家声誉卓著的医院接受治疗,但总是没过多久,雷便不顾院方的建议自己出院,而父母仍提供机票让他回家。他们不断发誓要断绝对雷的经济支持,但从来没有真的这么做。

在雷的印象中,每一份友情与每一份工作,都只是模糊又不甚愉快的经验。只要新朋友或新工作让雷感到一点点失望,他就选择绝交或辞职。他的父母对他束手无策,丹妮丝则不闻不问。因为没有任何人限制他,包括雷自己,他便不断地失去控制。

辨认亲友中的边缘人格者

尽管边缘人格者心中的骚动有如火山一般激烈,但只看表面很难辨识出来。不像其他如精神分裂症、双相情感障碍症、酗酒或饮食性疾患的患者,边缘人格者通常在工作或社交上表现优异,病征也不明显,看起来很普通“正常”,虽然会毫无预警地突然发怒,或是极端多疑,或罹患忧郁,而且有自杀倾向。

对患者本身以及亲近的人来说,边缘人格者突发的愤怒十分恐怖,更令人不解。由于某些病征出现得非常突然、甚至极端,所以特别明显,关心的人很容易误解,以为患者表现的是单纯的症状,而没有察觉其实是边缘性人格疾患的反应。例如,试图呑药或割腕自杀的人,可能被医师诊断为忧郁症患者,接受抗忧郁剂和简短支持性心理治疗;如果患者是因生理化学物质失衡而产生忧郁,这样的治疗方式的确可以改善病况。然而,如果这类自毁的行为是边缘人格所引发的,患者不会因此就停止伤害自己。就算患者同时患有忧郁症与边缘人格(这是很常见的组合),上述的治疗也只能治好部份的病征,仍会发生进一步的问题。如果没有辨识出边缘人格的症状,不论再怎么治疗,患者仍将采取其他自毁的行为或自杀,以致患者自己、医师、每一位关心的人都深感困惑,且备受挫折。

二十三岁的模特儿艾比因为酒瘾而在勒戒中心接受治疗,她在治疗过程中反应良好,但却逐渐出现强迫性暴食和自行催吐的症状,于是又进入专门治疗饮食性疾患的单位就医,治疗再度成功。

几个星期以后,她在商店和办公室中,甚至在开车回家的路上,有好几次恐慌发作,最后因为过度恐惧而不敢离开家门一步,此外,她也变得更忧郁。正当她考虑到恐惧症门诊接受治疗时,一位被照会的精神科医师辨认出她的症状正是边缘人格的病征,建议她进入专攻边缘人格的精神科治疗。她以往的治疗着重于酗酒或暴食,这次的住院治疗,对她的生活作了全面的观察。

艾比最后发觉,她和父母之间的矛盾关系是原因之一。当她在发展时期尝试脱离父母并变得更成熟、更独立时,曾受到父母的阻扰。她了解自己的各种病症,其实是想在没有罪恶感的情况下逃掉父母的要求。她的暴食、酗酒和焦虑占据了所有的精力和注意力,使她不必去正视自己与父母的冲突。身为“病人”也成了她的借口,她不觉得自己有义务去修补亲子关系。此外,这些病症也维系了她与父母的联系,因为父母的婚姻向来是问题重重(母亲酗酒、父亲又长期忧郁),藉由模仿父母的角色,她便可以维持与父母的亲密。

短暂的住院治疗后,她仍继续到门诊接受心理治疗。她的情绪改善了,焦虑和恐惧也减轻了,滴酒不沾,并且不再自行催吐。

艾比的案例显示,有些显著的行为可能源自边缘人格,特征包括不稳定的人际关系、冲动、情绪起伏、强烈的愤怒、要挟自杀、不稳定的自我定位、感觉空虚,或者为了避免被抛弃而做出疯狂的举动等等,可能会引发精神疾患症状,而这些症状又可能导致不完全或是错误的诊断。

应对与协助

有个观念非常重要,边缘性人格疾患是一种疾患,而不是蓄意引起注意的手段。边缘人格者无法靠自己的力量振作起来,对他们发脾气,或以哄骗、哀求的方式要求他们改变,都是没有用的。在没有人协助的情况下,患者缺乏工具来改变行为。

然而,这并不表示边缘人格者是无助的,因此不需对自己的行为负责。事实正好相反,即使患者最初可能没有能力改变,他还是必须承受自己的行为所导致的后果,旁人不应替他找借口,或是一味袒护。

面对边缘人格者极端的行为,一般人典型的反应会强硬地说:“你这个懒散没用的家伙。”要不就是拍拍患者的头,哄他说:“可怜的宝贝,你做不到的,让我来照顾你。”每个人都应该警觉,自己与边缘人格者的互动方式,对边缘人格者的行为将产生什么样的鼓动或抑止的作用。

与边缘人格者互动时,必须试着在微细的界线上保持平衡地行走,一方面要不断肯定边缘人格者的个人价值,另一方面要一再重申对患者必要的期许。响应患者时必须表达对他的支持,但不能过度。可以用热烈的响应或肢体接触(例如握着患者的手或给予拥抱)来表达对他的重视,但如果患者觉得被占便宜、被吃豆腐,将会阻碍信任的建立。如果关心变成了过度的保护,患者就不会认为应该为自己的行为负责。

大部份的情况下,“SET”原则的“点明事实”,可以提供患者适当的导引。但当患者有自杀的征兆时,应该联络心理卫生专业人员或自杀防治机构,不可让患者将自杀当成“诉诸情感的勒索”,藉此达到他的要求,而是要严肃地看待患者的威胁,立即以合理、务实的行动因应,例如要求患者寻求专业的协助(这就是“点明事实”的应对)。

四十一岁的杰克目前单身,打工养活自己,也想回学校念书。守寡的母亲不断资助他,每当他在工作、学业或感情上受挫时,母亲便强化他的无助感,断言他不可能达成目标,建议他回“家”与她同住。对杰克进行治疗时,要帮助他了解,问题在于他希望继续扮演无助的角色,以便获得无助的好处,同时也要明白指出,母亲是鼓励他变得依赖的推手。

在这个故事里,只需要改变其中一名演员,就能使剧情有不同的发展。杰克的母亲可以采用“SET”步骤回应杰克的依赖,先表达她的关心(“给予支持”)和了解(“发挥同理心”),并承认现实的状况(“点明事实”)——指出杰克必须为自己的行为负责。如果母亲不愿改变行为,杰克必须认清母亲在他问题生活中所扮演的角色,并与她保持距离。

面对边缘人格者的愤怒

边缘人格者的行为时常出乎人意外,对关系密切的人来说可能已是家常便饭,因此也就成了“可预期的不可预期”。突发的愤怒是最常见的一种,通常毫无预警,而且患者生气的原因与生气的程度往往不成比例。

亲友或同事应避免与患者“硬碰硬”,当边缘人格者声音愈大、火气愈大时,对方就应该更平心气和,展现坚定的态度,与患者的愤怒形成对比;若发觉情况可能演变成肢体暴力,马上离开现场。盛怒中的边缘人格者是不可理喻的,任何讨论或争论非但不必要,反而会让情况更糟。亲友应该试着冷却冲突,承认彼此意见不同,并且同意双方可以互不赞同。等到气氛和缓之后再进一步讨论。

面对边缘人格者起伏不定的情绪

边缘人格者的情绪大起大落,让患者本身及周围的人同感苦恼。从小,梅芮迪斯就发现自己反复无常,她可以没来由地异常兴奋,情绪高亢,又可以出乎意料地立刻坠入绝望的谷底。她的父母总是事事顺她的意思;在学校里,朋友来来去去,对她的反复无常非常反感。有些人会,叫她“那个躁郁的人”,并想给粗暴的她一点教训。

梅芮迪斯的丈夫班则说,他是被她的“仁慈”和“有趣”所吸引。但是她能瞬间从风趣幽默突然变得想要自杀。同样的,她与班的互动,可以从乐于分享,一下变为阴郁孤僻。每当班下班回家时,从不确定梅芮迪斯的心情到底处于何种状态。有时他甚至想,应该用棍子顶着帽子,先伸到门口试探一下,看看妻子到底是上前拥抱,还是视若无睹,或是对着帽子大声咆哮。

班受困于“你这么做很可恶,不这么做也很可恶”的典型边缘人格剧本里。正面挑战妻子的愤怒,只会让她更生气并拒绝沟通,但忽视妻子的怒气又会被认为毫不关心。班可以采取“SET”原则来处理,并坚持妻子要向班或其他人说明该如何响应她的情绪。

梅芮迪斯不稳定的情绪,在各种药物治疗后都不见效果,对她本身来说是一大挫折。她的任务是要能立即察觉直己的情绪起伏,为情绪负责,学习适应自己的感受并采取弥补措施。譬如,当忧郁的情绪出现时,她可以学习即时察觉,向周遭的人解释自己正处于低潮,但会尽力表现正常。若她无法对周遭的人自在地解释自己的状况,她可以放低姿态,主动减轻自己的负担和压力。她最重要的目标是要建立起“客体恒常”的心态来面对自己和他人,也就是一致的、可靠的态度和行为。

处理边缘人格者的冲动行为

边缘人格者冲动的行为,尤其是自毁冲动,让亲友们非常挫折。最让人气馁的是,当边缘人格者的生活好不容易平静了一段时间,这类的冲动却再度出现(这种情况经常发生),因为他不习惯处于毫无危机的状态中。

举例来说,赖利平静的婚姻让他觉得无聊。结婚超过二十年,他和斐莉丝的互动很少。赖利在一家大公司辛勤工作,斐莉丝则全心照顾儿子。赖利的生活像是监狱,以规律作息和强迫行为来箝制自己。他必须花几个小时更衣打扮,晚上上床睡觉前,他必须以一连串仪式般的行为,像是以特殊的方式打开衣柜的门,小心地清洁浴室的洗脸盆、以特定的方式把肥皂和卫浴用品摆好,让自己感觉一切都在掌握之中。

就算遵守如此严谨的规律,赖利却会冲动地酗酒,挑衅他人引起争端,或突然离家一整天而没有事先告知。他曾两次服用过量的心脏病药,为的是“试看看那是什么样的感觉”。当斐莉丝愤怒时,他通常默默地承受、变得忧郁;但他也不时因为很小的事,对斐莉丝大发脾气。

赖利也曾好几个月滴酒不沾,但当别人赞许他戒酒的努力时,他又会喝得烂醉如泥。他的妻子、朋友、咨商心理师都想制止他,但不管如何软硬兼施都没有用。

“SET”策略也许能帮助斐莉丝处理赖利冲动的行为。与其恳求或威胁赖利,斐莉丝可以强调她对赖利的关心,并且表示她逐渐感到赖利对自己的生活愈来愈不满“事实”的陈述,也就是指出她对两人目前的状况也不满意,必须采取行动改变现况,例如寻求心理治疗。

若能根据过去的经验预测患者何时会出现冲动,对亲友帮助更大。例如,当赖利戒酒一段时间时,斐莉丝可以堤醒赖利,过去当一切都很顺利时,他内心的压力便会累积到一定程度,再以酗酒的方式爆发出来。指出以往的模式,可以帮助边缘人格者观察到自己冲动出现之前的心境,因而学习到,自己原以为无法预期的混乱行为,其实是可以预期,可以理解,也可以控制的。

最后,赖利在接受治疗的过程中开始体认到,这些看似无法预期的行为,代表的是他对自己和他人的愤怒。他总算了解,当他对自己感到失望挫折的时候,会如何虐待妻子或借酒浇愁。这些冲动的行为让他产生罪恶感,并导致他自我惩罚,而他对自己的惩罚又成了为自己赎罪的手段。当赖利渐渐看重自己,尊重自己的想法和信念时,自毁的行为也会逐渐减少。

了解自己的情绪

与边缘人格者一起坐上他的情绪云霄飞车时,你知道自己也会产生各式各样的情绪,尤其是罪恶感、恐惧与愤怒。当边缘人格者自暴自弃的时候,可能看起来很无助,他会把该为自己行为负的责任投射到他人身上,而其他人也许会毫不犹豫就接受。罪恶感会造成很大的障碍,使人无法诚实地挑战患者。同样的,害怕肉体受到伤害,不管是对患者、他人或对自己,也可能使你无法与患者诚实地互动。此外,面对边缘人格者时,常会觉得自己受到控制,或是对患者某种行为感到不悦或不解时,很容易就产生愤怒的情绪。

罗丝的母亲时常打电话给她,抱怨头痛、寂寞,对人生厌烦。罗丝的父亲很早就过世了,而其他的子女与家里的关系都很疏远,罗丝是唯一还关心她的“乖女儿”。

当母亲孤单或痛苦时,就会引发罗丝的罪恶感。虽然罗丝对母亲既关爱又愧疚,但当她看到母亲愈来愈无助、不愿照顾自己的时候,也不由觉得愤怒。可是当罗丝生气时,母亲更会无助地哭哭啼啼,又加深罗丝的罪恶感,如此不断恶性循环下去。只有罗丝自己从这个纠结中跳脱出来,才能迫使母亲达到自我独立的健全态度。

特殊的养育问题

边缘人格者所描述的童年生活,大多都有共同的特色:只有父亲,或者只有母亲,或者一位经常不在家,或因外遇、嗜好或事业而忽视家庭,或者有酗酒或嗑药的问题。

就算父母都住在家里,关系通常不和谐,在养育子女上缺乏共识,最后常常只有一位——通常是母亲,担起主要的养育工作。这类父母多半无法在子女面前表现出同心协力的态度,对子女来说,世界充满矛盾,需要父母提供一个架构时,得到的仍是反复无常的响应;需要父母坚守原则时,得到的却是模糊不清的态度。这些孩子们缺乏机会培养一贯的自我认同,以至于日后发展出了边缘人格。

有些边缘人格者的母亲有明显的病征,但大部份患者的母亲的症状并不易察觉。在旁人眼中,她可能是个“完美的母亲”,全心全意为子女奉献;但是如果细心观察,就会发现她过度干涉孩子的生活,鼓励孩子与自己相互依赖,不愿让孩子自然而然地成熟成为独立的个体。

分离

边缘人格者的自传中常提到与父母的分离,尤其是在出生头几年,也就是幼儿时期的分离。这些分离表面上看起来不太重要,实际上却有深远的影响。例如,当弟弟或妹妹出生时,母亲平时的作息会中断几个星期,而当她回复到一般作息时,对年长的子女已不再有求必应,那时候,妈妈不见了,被另一个人代替了,而照顾年幼弟妹的这个人永远不会像之前的妈妈一样。一名在健全环境中长大的健康小孩,可以轻易克服这个创痛;但对一名处在边缘人格家庭中的边缘人格小孩来说,这种创痛经验可能不只一次,他会不断感觉失落,一再预期自己会被父母离弃。如果父母离异,或者双亲之中有人去世或长年卧病,或经常离家在外,处于发展关键时期的幼童无法从父母身上得到稳定的成长养分,当幼童的世界是如此不稳定、不可靠时,他可能没有能力发展出信任和一贯对应的态度。

童年受虐的创痛

边缘人格者常有身体受虐或被性侵害的经验。当儿童受到虐待,他会认为是自己的错,因为这是最好的一种解释。如果他认为是大人的错,就表示他仰赖的人其实没有能力可以照顾他,这会让他感到惶恐。如果他不怪任何人,就表示受虐的痛苦是随机的,无法预期什么时候会发生,而让他更恐惧,因为如此一来,自己就不可能控制痛苦的发生。把受虐的原因归咎于自己,这个逻辑对儿童来说比较容易接受,表示他可能有办法控制受虐不发生,譬如找到一个方法让它停止;或者,他相信自己就是“坏”,索性放弃尝试。

边缘人格者从小就认为自己很坏,也以为坏事都是自己造成的。因此他预期别人会惩罚他,而且可能只有在自己被惩罚过以后才会感觉安全。日后,边缘人格者为了保有他所熟悉的、受罚后所产生的安全感,可能会出现自伤的举动。他可能误以为虐待是一种爱,因此重复父母的行为模式,也开始虐待自己的孩子。边缘人格者就算长大了,却仍然困在孩童时期混淆不清的世界里。在他的世界里,爱与恨的感觉是混在一起,事情非黑即白、非好即坏,没有介于中间的灰色地带,而唯一不变的是,所有的事都反复无常。

有些虐待不同于肢体暴力或性虐待,而是以更微妙的形式呈现。情绪虐待与身体虐待同样令人痛苦,像是言语騒扰、讽刺、污辱或冷漠等等。以史蒂芬妮为例,她从来都无法讨父亲欢心,父亲在她小时候就取笑她为“胖妞”,而当她学男孩子的样子,想以运动来取悦父亲时,父亲又会讥笑她笨手笨脚。当她的成绩没达到满分时,或清理厨房却打破碗盘时,父亲就会说她“笨”。学校举行毕业舞会时,父亲为了她的无肩带礼服而取笑她,毕业典礼当天,又断言她以后成不了大器。

史蒂芬妮长大以后,总是对自己不太有把握,从来不相信别人对她的赞美,也极力想取悦那些无法被取悦的人。在一连串恶质的恋情中受到伤害后,史蒂芬妮总算遇到了泰德,他似乎很关心她而且支持她。然而只要有机会,史蒂芬妮总是试着破坏这份感情,不断测试泰德的忠诚,质疑他的承诺。

泰德必须了解史蒂芬妮的成长背景,并且体认到他们两人需要经过很长的时间,才可能建立起真正的互信。

辨认青少年边缘人格者

从定义上来说,青少年与边缘人格者的挣扎极为类似,正常的青少年与边缘人格者都会为了与父母分离和个体化的过程而挣扎,想要与朋友建立密切的关系,想要认同团体,避免孤单,此外,情绪起伏非常戏剧化,易于冲动。青少年的注意力不容易集中,也与边缘人格者难以贯彻目标的状况相似。青少年偏好另类的打扮和震耳欲聋的音乐,通常是想刻画出独特的自我认同,对某个同侪团体产生归属感,而这些都与边缘人格者的行为类似。

一名正常的青少年可能会听阴郁的音乐,写下悲观的诗句,赞美自杀的名人,夸张地大哭大叫或威胁他人。但是正常的青少年并不会割腕,不会每天好几次暴食又催吐,不会染上毒瘾,也不会攻击自己的母亲,这些极端的行为其实是边缘人格者的特征。

有些父母会否认青少年问题的严重性(例如大量呑药),认为只是青少年要获得注意力所使用的典型手段。子女的确常以戏剧化的方式争取注意力,但自杀或任何自毁的行为都不“正常”,反而可能是边缘人格或其他疾患的初期征兆,必须接受心理卫生专业人士的诊断。

当原本正常的青少年一出现边缘性人格疾患的行为时,通常周遭的人,如父母、老师、雇主和朋友们都会注意到,他们甚至会比青少年自己更早发现一些征兆。持续嗑药、不断陷入混乱的恋情或厌食等等,都是判断的指标,这些症状所反映的可能是更深层的问题。要判断一名青少年是否患有心理疾患,必须观察他的整体行为模式,不能只注意个别症状,而在考虑他是否有自杀倾向时,尤其重要。

自杀是青少年死因中,仅次于意外的第二大原因,患有忧郁、滥用毒品、行事冲动、社会支持有限的青少年中(这些都是边缘人格的明显特征),自杀的现象特别普遍。当青少年威胁要伤害自己时,旁人必须严肃以对。当青少年做出不利自己或伤害自己的事时,常被人认为他们“只是要引起注意”,但这些行为却可能导致悲剧的发生。若父母亲一心想区分子女“真正的自杀行为”和“博取注意的行为”,就会忽略一个重点:这两种都是病态的行为,都需要接受治疗,而且通常需要住院治疗。

与边缘人格者共事

在工作的场合中,边缘人格者经常被人认为“怪胎”或“异类”。有的患者会倾向孤立自己,避免私人的接触,由于他们性格粗暴、多疑、怪异,经常也让人退避三舍。也有些患者老是抱怨身体不适或个人的问题,有时候还会妄想或暴怒。有些患者在工作上表现得完全正常,但在工作场合以外的地方与同事在一起时,又显得非常别扭或不知所措。

边缘人格者离职的原因常是“个性不合”(这的确是真正的原因)。此外,若工作上有重大的因素改变了原本的结构和规律(就算是单调的规律),也可能是离职的原因,例如换了新上司,换了新的计算机系统,或新的工作内容。

由于边缘人格者非常有创意也非常尽心,可能是最有价值的员工。当他展现强大的行为能力时,是非常有趣的人,并且能激励或启发其他的同事。在一个权责分明、结构严谨、对员工有明确期望的工作环境中,边缘人格者的表现会达到最佳的水平。

边缘人格者的同事若能认清他们将世界看成非黑即白,接受他们需要一个权责分明的架构时,便能自在地与他们共事。同事们必须避免“乱开玩笑”,以及“没有恶意”的取笑,因为这些举动常会遭边缘人格者误解。若边缘人格者成了他人开玩笑的对象,最好有人能从中调解。指出边缘人格者的错误时,应采对事不对人的态度,并且建议改进的方法而不加以责备,经常称赞他们优秀的工作表现等等,将有助于增进边缘人格者工作上的表现。

同样的,当边缘人格者任职管理阶层时,下属能否理解并学习适应他们非黑即白的思考模式非常重要。下属必须学着去接受他们的善变,并尽量化解自己的挫折感,也必须避免与他们陷入逻辑的争辩中,因为边缘人格者不能保持一贯的立场。此外,若要得到有关自己工作表现真确的意见与评价,就必须求教其他的同事。

与边缘人格者竞技

边缘人格者在游戏竞赛中经常不按牌理出牌,有时甚至让人非常困扰。他可能难以投入休闲娱乐,以过于严肃的态度参与理应是轻松的活动。你的网球双打的新搭档可能是一位边缘人格者,他一开始很友善,但是在打球的过程中却变得愈来愈受挫、生气,虽然你不断提醒他“只是游戏”,但他可能跺着脚走来走去,咒骂自己,乱甩球拍,发誓不再打球了。儿子的棒球教练也可能是边缘人格者,他教球教得还不错,但突然间,他对着才十来岁的裁判疯狂地口出恶言,或者只因自己的儿子(他总是将儿子视为自己的延伸)在满垒的情况下被三振出局,就生气地羞辱他。没有边缘人格的人也许也具有上述的特质,但是,当这些行为到了极端的地步,或是变成常态时,可能就表示他是边缘人格者。

边缘人格者紧绷的情绪,妨碍了他放松与享乐的能力。当别人只是想幽默一下,可能会让边缘人格者感到挫折或生气,要“逗他开心”是不可能的。如果你决定继续与边缘人格者搭档打网球,明智地使用“SET”原则,才可能继续伙伴关系。

成长中的边缘人格者

行为能力较强的成人边缘人格者,可能拥有成功的事业,在家庭中担任着传统的角色,有朋友与社会网络。他们可能在各自的小角落里过着满意的生活,虽然仍不时会对自己或周遭的人感到挫折。

然而,行为能力较弱的边缘人格者,很难待在同一个职场,友情也不能持久,并且缺乏家庭和社会的支持。他们活在自己世界里的黑洞中,过着极为孤独与绝望的生活。

边缘人格者共同的特征是,他们的行为无法预期并且反复无常,这个特征在离群索居的患者身上最为明显。但是在某个似乎感到很满足的居家男人身上,也真能发现他的某些行为违反常理。边缘人格者就算是个成功的企业家或专业人士,也可能被合作密切的同事认为是古怪的,或甚至是疯狂的,即使同事不能很明确地指出到底是什么原因让他看起来怪怪的。

随着年龄增长,边缘人格者的性格也可能在某种程度上变得比较“成熟”。行为冲动、情绪起伏以及伤害自己的状况似乎都大幅减少了。这个现象可能是因为边缘人格者本身真的有所改变,也可能是与边缘人格者一同生活和工作的人的评价;边缘人格者的朋友与伴侣长期下来也许已适应他们反复无常的行为,因此对他们激烈的行为不多加注意和反应。

也许因为边缘人格者渐渐安定下来,生活比较规律,也不需要以周期性的发作(像是酗酒、自杀或其他夸张的行为)来满足自己的需求;或许由于年纪大了,边缘人格者再也没有精力保持狂乱的步调;也可能因为某些人产生自然疗愈的过程,当边缘人格者日渐成熟时,边缘性人格疾患也自然而然地痊愈了。无论哪种原因,那些与边缘人格者共同生活的人,可以期待边缘人格者的行为长期下来,令人比较能够忍受(也许是非常长的一段时间,而且有时是在没有进行治疗的情况下)。到了这个时候,比较能够预测他们不预期的反应,也比较容易因应;而边缘人格者也能够学习到如何以较健全的方式来爱人与被爱。


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 楼主| 发表于 2018-9-15 08:18 | 显示全部楼层
附录:边缘人格概念的发展(全书完)

边缘人格的概念,主要是自精神分析法的理论架构中发展出来的。《精神疾病诊断与统计手册》对边缘人格的定义标准,均为经过实证统计,而且是可观察到、客观的诊断原则,而导出这些原则是根据过去有关精神分析的抽象与推理性论述。

佛洛伊德

佛洛伊德身处十九世纪与二十世纪之交,当时的精神医学是一般医学中的一个分支,和神经医学并列。当时精神疾病症候群(psychiatric syndromes)的定义,是根据可以直接观察到的行为,而不考虑无法直接观察的心理层面或“无意识”机制,将大部份心理疾病的形成归因于脑神经机能的异常。

虽然佛洛伊德本身是位经验丰富的神经生理学家,但他以不同的途径探索人类的心理。他发展出无意识的概念,并首开风气,对人类行为进行心理学的探索——有别于生理医学上的探索。他深信人们总有一天会发现,生理运作的机制与他提出的心理学论点是殊途同归的。


佛洛伊德划时代的理论建立后九十年,我们几乎绕了一大圈才走到此地。如今,诊断上的分类再度以可被观察的现象来定义,此外,有关边缘人格或其他心理疾病的尖端研究,虽然重新探究神经生理机能的生理因素(参见第三章),但也看重心理学和环境因素。

佛洛伊德对无意识的阐释,是精神分析理论的基础。他相信精神疾病症候群之所以出现,是因为无意识的原始冲动与意识的需求发生了冲突。人的意识上的需求,是想防堵无意识中令人反感又不被接受的心态进入到意识层面。他为了理论而探索患者的心理时,首先使用催眠的方法,之后又采取“自由联想”及其他古典精神分析的技巧。

讽刺的是,佛洛伊德的本意是将古典精神分析作为探索的工具,而非治疗的方法。他之所以将他遇到多采多姿的病例出版成书,像是《鼠人》《狼人》《小汉斯》《安娜•欧》等,是为了支持他的理论推演,而不只在于推广精神分析作为治疗的方法。当今有许多精神科医师相信,原本被佛洛伊德认为患有歇斯底里或其他精神官能症的案主,在今天必定会被诊断为边缘人格者。

后佛洛伊德时期的精神分析理论家

现代有关边缘人格病征的概念,主要是由追随佛洛伊德的精神分析学家所发展成型的。赖希(WilhelmReich)于1925年出版的《冲动性格》中,描述了他尝试将精神分析应用在诊所中某些人格疾患的罕见病例上。他发现“冲动性格”通常潜藏于同时存在两种针锋相对的情绪中,但患者又借着分裂的机制,同时处在两种情绪中,不至于感到不适,这便成为日后所有有关边缘人格理论的中心概念,尤其是对肯伯格而言。

二〇年代晚期与三〇年代初期,英国精神分析师梅兰妮•克莱恩的追随者,调查了许多似乎无法以精神分析理解的案例。克莱恩学派着重的是心理因素,而非生理体质因素。

边缘性人格是由阿道夫•史登(Adolph Stern)于1938年首创的名词,用来描写一群在初步诊断上似乎无法归类为精神官能症或精神病的患者。这些病患的病况显然比精神官能症患者严重,“因为太严重而不能以古典精神分析法治疗”,但他们又不像精神病患者一样对现实世界持续抱持错误的认知。虽然这些患者也像精神官能症患者一样,出现各式各样的焦虑症状,但精神官能症的病患通常具有比较坚定一贯的自我认同,对人的应对方式也比较成熟。

在四〇年代与五〇年代中,其他的精神分析师也发现,有一群病患的病征与当时所有的诊断描述不符。有些患者看起来似乎患有精神官能症,或者有轻微精神官能症的症状,但当他们接受特别是如精神分析等传统心理治疗时,就会“精神崩溃”。住院治疗也会使症状恶化,患者出现更多幼稚的行为,对治疗师与医院更加依赖。

另外一些病患似乎患有严重的精神病,通常被诊断有精神分裂,但病况却在极短的时间内突然改善(这类戏剧化的康复过程,与精神分裂患者典型的发展不同)。还有一些病患似乎有忧郁的症状,但他们激烈的情绪起伏,又不符合一般忧郁症的描述。

心理测验也证实有一种独特的新病理型态。某些病患在接受结构化的心理测验(如智商测验)时表现正常,但当他们接受没有结构性的投射测验,需要叙述出个人的反应时(例如罗夏克〔墨迹〕测验,Rorschach[inkblot]test),他们的反应则与精神病患者的反应非常类似,出现比较退化、幼稚的想法和幻想。

第二次世界大战之后,精神分析师们分别专注于边缘人格的不同面向,试图勾勒出简明的轮廓。但这简直就跟瞎子摸象一样,每个人围着大象摸触不同的部位,试着辨认大象的模样。根据摸到的不同部位,每个人所描述的动物形象当然不同。同样的,研究人员能触碰并辨认边缘人格不同层面的病征,但无法看到整体样貌。许多研究学者(济尔博格〔Zilboorg〕、霍哈〔Hoch〕与波拉廷〔Polatin〕、毕裘瓦斯基〔Bychowski〕等人),以及1968年出版的《精神疾病诊断与统计手册第二版》,又环绕着这个病症中有关精神分裂的面向,使用了包括“可转移的精神分裂症”(ambulatory schizophrenia)、“前精神分裂症”(pre-schizophrenic)、“伪精神分裂症”(pseudoneurotic schizophrenia),以及“隐性精神分裂症”(latentschizophrenia)等词汇,描述这些病患。其他学者着重的,则是这些病患欠缺一贯的、核心的自我认同。海伦•朵伊契(Helen Deutsch)于1942年的描述是,这些患者为了要克服固有的空虚感,会像变色龙般地,配合当时所面对的人与事,来改变自己内在与外显的情绪和感受。对于这种为了争取或保有他人的爱,而套用他人人格特质的倾向,朵伊契将之称为“彷若人格”(as-if personality)。

1958年罗伯-奈特(Robert Knight)在针对“边缘性人格状态”的讨论中,为边缘性人格一词注入了新生命。他体认到虽然某些病患表现了截然不同的症状,被诊断为不同的病症,但其实拥有同一种病理。

当奈特的文章发表后,边缘性人格一词使用得更为普遍,一般也较能接受按照史登的边缘人格概念来诊断。洛伊•格林克尔(Roy Grinker)与同事于1968年定义了四种边缘人格者的亚型:(1)濒临精神失常的重症患者;(2)人际关系不稳定、情绪激烈、寂寞的边缘人格“核心族群”;(3)容易受人影响、缺乏稳定自我认同的“彷若人格”患者;(4)缺乏自信且在光谱上临近精神官能症的轻度疾患患者。

然而,就算有这些开拓性的研究,临床专业人士对边缘人格的诊断仍含混不明确。许多人将“边缘人格”当成是垃圾桶一样,把那些难以理解、抗拒治疗的,或病情毫无起色的病患“丢”到这个诊断类别中,这样的情形一直持续到七〇年代。

当边缘人格有了更严谨的定义,并与其他病症有了明确的区隔后,曾有人想更改这个含糊的名称。当《精神疾病诊断与统计手册第三版》尚在成型阶段时,曾短暂考虑过“不稳定人格”(unstable personality)为替代名称,然而尽管具有混乱的特质,边缘人格的病理大体上是一成不变的,也就是对其不稳定性可抱持稳定的预期。除此之外,并没有以其他名称代替的具体面。

七〇年代时,两个重要的理论学派,均致力勾勒出一组定义边缘人格的一贯标准。如同其他自然与社会科学的科目一样,精神医学在观念上分为两个主要的阵营,一方较以概念为导向;另一方则以可描述的、可观察到的行为为依归,而这些行为也比较容易在实验的环境中被反复测试与研究。

实证学派是以哈佛大学的约翰•甘德逊为首,其论点受到许多研究人员认同。此一学派发展出一套描述行为的结构化定义,由于这套定义根据的是可观察的标准,因此在进行研究时较容易处理。这套标准获得普遍的接受,并于1980为《精神疾病诊断与统计手册第三版》所采用。

以概念为导向的学派则是以康乃尔大学的欧托•肯伯格为首,也受到许多精神分析师的认同,他的主张是从心理架构入手,描写症状时所根据的是心理作用与防卫机制,而非外显的行为。

肯伯格的“边缘性人格组织”

肯伯格于1967年发表了“边缘性人格组织”(BorderlinePersonality Organization,简称;BPO)的概念,这比《精神疾病诊断与统计手册第三版》对边缘性人格疾患的定义更为广泛。肯伯格将边缘性人格组织定位在精神官能症人格组织(neurotic personality organization)与精神病人格组织(psychoticpersonality organization)两者中间。根据肯伯格的定义,边缘人格者比精神病患的病况轻微,而精神病患对现实的理解是严重扭曲的,因此无法正常行事。另一方面,边缘人格者的行为能力比不上患有精神官能症人格组织的病患,后者的特质是因情绪上的冲突而产生难以消受的焦虑。精神官能症患者的自我认同与防卫机制,通常比边缘人格者得当。

边缘性人格组织包含了第二轴向中的疾患,也就是其他的人格疾患,例如妄想性、类分裂性、反社会、戏剧性、自恋性的人格疾患。此外,边缘人格组织也包括了强迫症和长期性焦虑症(chronic anxiety disorders)、虑病症、恐惧症、性别错乱,以及解离性反应(dissociative reactions,例如多重人格疾患)。

在肯伯格的系统里,目前诊断出边缘性人格疾患的患者,仅占边缘性人格组织患者的10%〜25%。诊断为边缘性人格疾患的患者在整体边缘性人格组织的诊断中,被认为是处于行为能力偏低、病况较严重的层次。

虽然肯伯格的系统并未被美国精神医学学会正式采用,但作为一个理论模型,他的论述对研究人员与临床专业人员,已产生了(并且持续产生)重大的影响。总而言之,肯伯格的架构所强调的是以下经由推论得知的心理机制。

变化无常的现实观

就像精神官能症一样,边缘人格者大部份时间并未脱离现实,然而在压力之下,边缘人格者可能短暂地退化至精神病发的状态。

二十九岁已婚的玛尤莉,因日益严重的忧郁与婚姻冲突而求医。她是一名聪明迷人的女性,在八次治疗面谈中,谈吐始终冷静。她热切地同意与丈夫一起进行一次联合治疗面谈。在这次晤谈中,她一反常态,说话非常大声而且态度好战。脱去自我控制的外衣后,玛尤莉声称丈夫不忠并加以斥责,又指控治疗师袒护丈夫:“你们男人永远站在同一阵线!”指责他们两人合起来想要对付她。她从一名一派轻松、略微忧郁的女性,突然转变成一名愤怒、偏执的人,这正是边缘人格者常见的特质,他们现实世界的疆界变动得非常快速。

行为能力中不特定的弱点

边缘人格者难以忍受挫折,也不善处理焦虑。在肯伯格的架构中,冲动的行为代表一种想平息压力的尝试。边缘人格者也缺乏升华情绪的方法,也就是说,他们无法以恰当的方式排解挫折与难过的感受。虽然边缘人格者可能展现极度的同理心、温情或罪恶感,但这些表现通常是虚伪的,目的是想控制他人,是为了表现而表现,而非真情的流露。

的确,边缘人格者的表现,好像他完全忘了自己不久前才出现戏剧化的情绪反应,有如小孩子般,大发脾气后马上又一脸笑容。

原始的思考模式

在结构化的工作环境或专业中,边缘人格者的表现良好,其实却怀着强烈的自我怀疑、多疑和恐惧。边缘人格者伪装成博学、老练的世故模样,但其思考过程可能简单、原始到令人惊讶。边缘人格者的保护罩一旦被刺穿,波涛汹涌的情绪可能从内心深处释放出来。上述玛尤莉的案例,便展现了这个特质。

投射测验也显示边缘人格者原始的思考过程。例如,罗夏克测验和主题统觉测验等等,藉由含糊不清的刺激,像是墨迹或图片来引发联想,病患环绕着这些材料创造出一个故事。在这些测验中,边缘人格者的反应常与精神分裂症和其他精神疾病的患者反应相似。精神官能症患者对这类图片的反应,通常是一致、有组织的,但边缘人格者所描述的通常是怪异、原始的形象;精神官能症患者认为是一只蝴蝶的形象,在边缘人格者眼中,可能是一幅猛兽彼此撕咬的画面。

原始的防卫机制

为了逃避焦虑感,边缘人格者采取分裂的机制来维持自己极端的世界观,以此观点看待的人与事,不是好的就是坏的,不是友善的就是敌视的,不是爱就是恨。

根据肯伯格的推论,分裂通常导致患者遁入白日梦的思考(magical thinking):迷信、恐惧、着迷和强迫行为,都被当成护身符,用以去除无意识的恐惧;分裂也衍生出各种防卫机制:

·过于简单的理想化。坚持要将某人或某事归类为“完全好”的,以避免发现该人或该事的错误时伴随的焦虑。

•贬抑。正好与理想化相反,对某人或某事一味赋予负面的评价。藉由这个机制,边缘人格者可避免因自己的愤怒而愧疚,反而是那个“坏到家”的人罪有应得。

•自认为无所不能。感到无限的力量,觉得自己不可能失败或甚至不可能死亡(全能的感觉也是自恋性人格常见的特质)。

·投射。对自己无法接受的特质加以否认,反而认为别人具有这些特质。

•投射认同。这是属于投射的一种更复杂的形式,在这个过程中,投射者持续操纵着另一个人,而此人也就是被投射的目标。被投射者为投射者“穿戴”着被认为不当的特质,而投射者则会尽力确保被投射者持续地展现这些特质。

就拿诊断出有边缘人格的马克为例,年轻已婚的他不能接受自己的愤怒的和虐待狂的冲动,便将这些特质投射到妻子莎莉身上。马克根据于自己非黑即白的观点,认为莎莉是“不分青红皂白的愤怒女人”,她所有的行为都被马克看作是虐待狂的行径。马克潜意识地“触动她的神经”,以引发她愤怒的反应,进而证实他所投射的看法是对。如此一来,莎莉一方面令马克恐惧,同时又被马克所控制。

抱有病态的自我概念

肯伯格所提出“认同混淆”(identity diffusion)的概念,描述的是边缘人格者缺乏稳定的核心定位。边缘人格者的自我认同就好像果冻一般,形状端视盛装的模子而定,若想用手拾起,又会从指间流去。这种缺乏实体的特质,直接指向了《精神疾病的诊断与统计第四版》中边缘人格的第三项标准,“混乱的自我认同”。

对他人抱有病态的概念

“客体不定性”(object inconstancy)则是描述患者对他人缺乏稳定的概念。患者的自尊程度将视目前的情况而定,对他人的态度也是奠基于最近一次的互动,而不会根据一贯、相关的经验,发展出较稳定、持久的看法。

通常当某人或某物不在现场时,边缘人格者便无法保留对该人或该物的记忆。小孩子在过渡期会对某些特定的物品产生依赖,而这些物品代表了母亲提供慰藉的形象(就像史努比漫画中奈勒斯〔Linus〕的安心毯一样),同样的,边缘人格者会用照片或衣物等物品,以激起某人就在面前的感觉。例如,当边缘人格者离家时,就算非常短期,他会带着许多私人的物品作为慰藉,以唤起对家的回忆。他会抱着玩具熊或其他玩偶入睡,小心地摆设家人的照片。如果他的妻子出远门留他在家,他常会凝视她的照片和衣柜,闻着她的枕头等等。

对许多边缘人格者而言,“眼不见,心不想”这句话是他们痛苦的亲身经验。边缘人格者与所爱的人分离时就会感到恐慌,因为在他的感觉上就像是永久的分离。由于无法适当地运用记忆来保有他人的印象,边缘人格者会忘记自己在意的人事物看起来、听起来、感觉起来是什么样子。为了逃避被抛弃与孤独时惶恐的感受,边缘人格者会拼命地依附他人,像是打电话、写信等等,运用各种方式保持联络。


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